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Cas clinique de la semaine 33 - Troubles cognitifs en MG (diagnostic)
Au cabinet de médecine générale, vous recevez M. L., 75 ans, pour une sensation de faiblesse générale.
Il a pour antécédent une thrombose veineuse profonde secondaire à un hématome post-marathon en 2012, une rupture ancienne de la coiffe des rotateurs droite d’origine professionnelle (ancien travailleur du BTP) sans impotence, et un AVC cérébral punctiforme au niveau de l’artère cérébrale antérieure droite en 2020 dans un contexte de fibrillation auriculaire.
Il prend de l’ELIQUIS 5 mg 2 fois par jour uniquement. Depuis avril 2020, il a arrêté toute activité physique.
Il a un certificat d’études primaires obtenu à l’âge de 16 ans. Il vit seul dans une maison à étage. Il a 3 enfants qui vivent à plusieurs centaines de kilomètres.
A l’interrogatoire, cette « faiblesse » se révèle finalement être une sensation de mal-être diffuse, avec une difficulté à se concentrer, des troubles de l’attention avec des oublis fréquents. Il minimise ses symptômes et les attribue à une anxiété quant à son équilibre. L’examen n’objective aucun trouble de l’équilibre ou de la marche. Il n’y a pas d’argument pour une dépression ou des troubles psychotiques.
Au fil de l’examen, vous suspectez un trouble cognitif.
Concernant les troubles mnésiques, quel test rapide vous semble pertinent lors de cette première consultation de médecine générale pour les explorer ?
- MMSE
- Horloge
- Dubois
- BREF
La bonne réponse est C.
Réponse A : Le MMSE est un test pertinent, mais qui n’est pas « rapide ». Dans la pratique de médecine générale, il est souvent préférable de proposer un autre rendez-vous dédié à ce test (ou un autre tel que le Montreal Cognitive Assessment ou MoCA)
Réponse B : Le test de l’horloge explore les atteintes visuo-spatiales et exécutives, mais pas la mémoire.
Réponse C : Le test des 5 mots de Dubois explore la mémoire immédiate et le rappel.
Réponse D : Le BREF est la batterie rapide d’efficience frontale ; il explore les similitudes (conceptualisation), la fluidité lexicale, les séquences motrices, les consignes contradictoires, le contrôle inhibiteur (go – no go) et le comportement de préhension.
D’autres outils sont possibles, mais n’explorant pas la mémoire, tels que l’échelle INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL) pour le niveau de dépendance dans les activités instrumentales de la vie quotidienne.
Devant un trouble mnésique du sujet âge, voici la 1ère étape : OBJECTIVER CE TROUBLE par un OUTIL STANDARDISÉ 🙂
Cliquez-ici pour ouvrir les liens
Dr Michael Rochoy, médecin généraliste, nous explique quel test utilisez selon le temps disponible :
Comment organiser sa Cs pour évaluer la mémoire d'un patient ?
Le test utilisé évoque un trouble mnésique.
Finalement, vous adressez le patient vers un kinésithérapeute pour travail de l’équilibre, et vous lui proposez une consultation dédiée à l’exploration de ce test cognitif.
Dans le test Montreal Cognitive Assessment, quels domaines cognitifs sont testés ?
- Mémoire court terme
- Mémoire long terme
- Fluidité lexicale
- Capacités visuospatiale
Les bonnes réponses sont A,C et D.
La mémoire à long terme n’est pas explorée par le MOCA !
Pour faire passer le MoCA, il faut normalement être certifié après une courte formation (payante, sauf pour les étudiants et universitaires) sur le site mocacognition.com
Le MoCA emprunte des éléments du MMSE, du test des 5 mots (avec rappel), du test de l’horloge et du BREF.
Il comprend plusieurs épreuves :
=> L’alternance conceptuelle
« Je veux que vous traciez une ligne en alternant entre un chiffre et une lettre par ordre croissant. Commencez ici : 1 - A - 2. Terminez ici (E). »
Teste les fonctions exécutives (= lobe frontal, circuits frontaux sous-corticaux)
échec = manque de flexibilité / pensée concrète / difficultés du langage
=> Dessiner un cube
« Je veux que vous copiez ce dessin le plus précisément possible »
Teste les fonctions exécutives (= lobe frontal, circuits frontaux sous-corticaux) et visuo-spatiales (= lobe pariétal droit)
=> Test de l’horloge (exécutif = lobe frontal et circuits frontaux-sous-corticaux ; visuospatial = lobe pariétal droit ; langage = vallée sylvienne gauche chez droitier)
« Dessinez une horloge, placez tous les chiffres et les aiguilles sur 11h10 »
Teste les fonctions exécutives (= lobe frontal, circuits frontaux sous-corticaux) et visuo-spatiales (= lobe pariétal droit)… et un peu planification et langage
=> Dénomination
« Dites-moi le nom de cet animal (rhino, chameau ou dromadaire acceptés) »
Teste les fonctions de langage (= pariéto-temporal gauche et frontal gauche chez droitier) et perceptivo-visuelles (= pariéto-occipital droit )
Elles sont altérées notamment dans la maladie d’Alzheimer et la démence à corps de Lewy.
=> Mémoire immédiate
« Ceci est un test de mémoire, je vais vous lire une liste de mots que vous aurez à retenir. Ecoutez attentivement et quand j’aurai terminé, je veux que vous me redisiez le plus de mot possible, dans l’ordre que vous voulez.» (1 mot par seconde)
« Maintenant je vais lire la même liste de mots une seconde fois. Essayez de vous rappeler du plus grand nombre de mots possibles, y compris ceux que vous avez énoncé la première fois. Je vais vous demander de vous souvenir de ces mots à la fin du test. »
Teste l’attention, la mémoire immédiate (de travail).
Elles sont altérées dans le delirium et en cas de lésion structurale.
=> Empan numérique (langage = vallée sylvienne gauche
« Je vais vous dire une série des chiffres, et lorsque j’aurai terminé, je veux que vous répétiez ces chiffres dans le même ordre. » (1 par seconde)
Puis « Je vais vous dire une série de chiffres et lorsque j’aurai terminé, je vous que vous les répétiez dans l’ordre inverse. »
Teste l’attention, la mémoire immédiate
(Délirium, lésion structurale)
=> Lettre A
« Je vais vous lire une série de lettres, il faut taper dans la main à chaque fois que vous entendez la lettre A… » (1 par seconde)
Teste la concentration (= lobe frontal, circuits frontaux-sous-corticaux)
Elle est altérée notamment dans la maladie d’Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence vasculaire sous-corticale.
=> Soustraction
« Maintenant je veux que vous calculiez 100-7 et ensuite continuer de soustraire 7 jusqu’à ce que je vous dise d’arrêter (mentalement) » (la consigne peut être répétée une fois)
Elle teste la concentration (= lobe frontal et circuits frontaux sous-corticaux) et le calcul (= lobe pariétal gauche)
Ils sont altérés dans la dépression, la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la démence fronto-temporale…
=> Répétition
« Maintenant je vais lire une phrase et je veux que vous la répétiez après moi. »
Teste le langage (= vallée sylvienne gauche)
Il est altéré dans la maladie d’Alzheimer et en cas de lésion structurale.
=> Fluidité verbale
« Je veux que vous me disiez le maximum de mots commençant par la lettre F, je vous arrêterai au bout d’une minute. » (Les noms propres, les chiffres et les différentes formes d’un verbe ne sont pas acceptés).
Teste les capacités langagières abstraites (= lobe frontal gauche, circuits frontaux sous-corticaux)
Elles sont altérées en cas de dépression, maladie vasculaire sous-corticale, démence à corps de Lewy, maladie d’Alzheimer.
=> Similitude
« Je vais vous donner deux mots, vous allez me dire à quelle catégorie ils appartiennent. » (1 indice pour l’ensemble de la section si pas d’indice pour l’exemple)
Teste l’abstraction (lobe frontal, circuits frontaux sous-corticaux)
Elle est altérée dans la dépression, la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la maladie vasculaire sous-corticale.
=> Rappel différé
« Je vous ai lu une série de mots plus tôt dont je vous ai demandé de vous rappeler. Maintenant, redites-moi les mots dont vous vous rappelez. »
Teste la mémoire de 2 façons :
- encodage verbal récent (circuit de Papez gauche : hippocampe, vernix, corps mamillaires, hypothalamus), altéré dans la maladie d’Alzheimer, le syndrome de Korsakoff
- repêchage (lobe frontal, circuits frontaux sous-corticaux), altéré dans la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la maladie vasculaire sous-corticale ou la dépression
Un patient qui répond à l’indiçage a pu encoder mais a des difficultés à récupérer l’information ; un patient qui ne trouve plus les mots malgré indiçage n’a pas su encoder.
Cette épreuve permet également de calculer le score MIS (selon l’indiçage).
=> Orientation (mémoire récente : circuit de Papez)
« Dites-moi quelle date nous sommes »
Teste la mémoire récente (circuit de Papez)
Elle est altérée dans la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy
Dr Rochoy Michael résume l'utilité du MoCA dans cette courte capsule video :
Au MoCA, le patient obtient un score de 20/30 avec 3/5 en visuospatial, 0/5 en rappel et 2 points perdus en orientation temporelle.
Quel diagnostic retenez-vous à ce stade ?
- Le test est normal compte tenu de son niveau de scolarité
- Trouble cognitif léger
- trouble cognitif majeur
- Maladie d'Alzheimer
La bonne réponse est B.
Selon le DSM-5 :
Un trouble neurocognitif (TNC) est une réduction acquise, significative et évolutive des capacités dans un ou plusieurs domaines cognitifs. Ce déclin cognitif est persistant, non expliqué par une dépression ou des troubles psychotiques, souvent associé à un changement de comportement, de personnalité.
Un TNC majeur (anciennement démence) est un TNC suffisamment important pour ne plus être capable d’effectuer seul les activités de la vie quotidienne (perte d’autonomie) : gérer son budget, ses traitements, faire ses courses, utiliser les transports, le téléphone. Ce trouble diffère d’un syndrome confusionnel.
Un TNC léger : un TNC avec des capacités préservées permettant d’effectuer seul les activités de la vie quotidienne. C’est son cas ici.
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer peut être soit neuropathologique (post-mortem), soit lié à des faisceaux d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques (biomarqueurs).
Vous proposez au patient de compléter avec un bilan paraclinique, puis un avis au centre mémoire pour un bilan neuropsychologique. Il vous demande quel est l’intérêt de poser un diagnostic plus précis.
Que pouvez-vous lui répondre quant à l’intérêt d’un diagnostic précis précoce ?
- Un diagnostic plus précoce permet de mieux anticiper l’avenir
- Un diagnostic précis permettra de bénéficier d’une prestation compensation du handicap auprès de la MDPH
- Certains troubles neurocognitifs sont curables
- Toute personne ayant une maladie d’Alzheimer doit légalement bénéficier d’une protection juridique
Les bonnes réponses sont A et C.
Un diagnostic précoce a deux grands intérêts :
1 - améliorer la prise en charge :
—> diagnostic précis
—> éliminer les diagnostics différentiels et démences curables
—> limiter les situations à risque (gaz, conduite automobile…)
—> limiter la iatrogénie, notamment en limitant les anticholinergiques
—> stimulation cognitive : ESAD
—> éventuellement traitements symptomatiques, participation à des essais cliniques…
2 - anticiper l’avenir :
—> s’informer sur la maladie
—> intégrer des réseaux comme France Alzheimer
—> désigner une personne de confiance, rédiger des directives anticipées
—> s’organiser pour les aidants
—> bénéficier plus rapidement d’aides (APA auprès du conseil départemental ; ou PCH auprès de la MDPH avant 60 ans)
—> ALD : intérêt pour les soins, le suivi épidémiologique
—> anticiper et choisir une institutionnalisation
Réponse B : Faux. La PCH n’est possible qu’avant 60 ans
Réponse D : Faux. La protection juridique n’est pas une obligation légale, mais peut être proposée au patient.
Pour information, l’ALD 15 « maladie d'Alzheimer et autres démences » correspond à la définition suivante :
syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive et caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement.
Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation.
Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle.
Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, dégénérescences lobaires fronto-temporales, démence à corps de Lewy, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc.).
Un MoCA altéré à 26 ou moins (ou MMSE à 23 ou moins) avec un retentissement sur la vie quotidienne suffisent pour déclarer l’ALD.
Revoyons avec Dr Rochoy, quels sont les enjeux finalement du repérage précoce des troubles cognitifs en MG :
Convaincu, le patient accepte votre prise en charge.
A propos du bilan paraclinique, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
- Une électrophorèse des protéines sériques est recommandée à ce stade
- Une hypercalcémie peut entraîner des troubles cognitifs
- Le dosage de TSH est systématique
- Un scanner cérébral est recommandé en première intention
Les bonnes réponses sont B et C.
Le bilan standard de la HAS comporte : TSH, NFS, CRP, natrémie, calcémie, glycémie, albuminémie, créatininémie.
Un dosage de vitamine B12, un dosage de folates, un bilan hépatique (transaminases, gamma-GT), une sérologie syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme sont prescrits en fonction du contexte clinique.
Réponse D : Faux, c’est une IRM qui est prescrite avec des séquences T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe (TDM par défaut).
Le but est :
- de ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause (processus expansif ou occupant
intracrânien, hydrocéphalie à pression normale, séquelle d’accident vasculaire, etc.) ;
- d’objectiver une atrophie associée ou non à des lésions vasculaires.
Rdv dans le cas clinique suivant (la semaine prochaine) pour aborder toute la problématique médico-psycho-sociale des troubles cognitifs ! Ici nous n'avons aborder que la partie diagnostique volontairement pour ne pas alourdir les choses !
Laissez nous un commentaire en cliquant sur le lien ci dessous, on les lit tous 😀 :
Messages clés à retenir
Rdv la semaine prochaine pour la 2ème partie avec la prise en charge médico-psycho-sociale ! 😉
