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Cas clinique de la semaine 30 - Soins palliatifs
Vous suivez depuis de nombreuses années M Gammel. Il a 72 ans. Il présente une hypertension artérielle bien équilibrée et n’a pas d’autre antécédent notable.
Il a présenté cet été des crampes de plus en plus gênantes et le bilan réalisé a permis de poser le diagnostic de sclérose latérale amyotrophique.
On lui a parlé de soins palliatifs lors de son dernier séjour à l’hôpital.
Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes ?
- Les soins palliatifs concernent les maladies graves, évolutives et incurables
- Les soins palliatifs sont centrés sur la personne et non pas la maladie
- Une prise en charge palliative peut durer plusieurs années
- Il existe un score permettant d'identifier le moment où le recours à une équipe spécialisée de soins palliatifs devient nécessaire
Toutes les réponses sont justes ! 😁
Réponse A : Vrai, c’est la définition même d’une maladie de prise en charge palliative.
Réponse B : Vrai, c’est une approche multi dimensionnelle centrée sur la personne malade : somatique, psychique, sociale et spirituelle.
Réponse C : Vrai, Le caractère palliatif d’une pathologie tient à son incurabilité et ne présage pas de la durée de l’accompagnement.
Réponse D : Vrai, il s'agit du questionnaire Pallia10.
Dr Raphaël Alluin, médecin de soins palliatifs au CHRU de Nancy, nous explique dans cette courte video :
✅ Pourquoi dire "qu'on passe un patient en soins palliatifs" n'est pas juste eu égard au concept même de soin palliatif ?
✅ En quoi le score pallia10 peut nous aider en pratique courante de MG ?
PALLIA 10 : une utilisation simple
QUI PEUT UTILISER PALLIA 10 ?
Tous les médecins ! 😀
DANS QUEL BUT ?
Aider à mieux repérer le moment où le recours à une équipe spécialisée de soins palliatifs devient nécessaire
QUAND UTILISER PALLIA 10 ?
Chez les patients atteints de maladies ne guérissant pas en l’état actuel de nos connaissances
Quand l’accumulation des besoins rend complexe la démarche d’accompagnement et nécessite priorisation et coordination des interventions
COMMENT UTILISER PALLIA 10 ?
10 questions
Au-delà de 3 réponses positives, le recours à une équipe spécialisée en soins palliatifs doit être envisagé.
👇👇👇
Vous revoyez M Gammel quelques mois plus tard chez lui. Il rencontre des difficultés pour déglutir sa salive.
Il vous demande si vous pouvez faire quelque chose.
Que pouvez-vous proposer ?
- De l’atropine en goutte en sublingual
- De la scopolamine en injections sous-cutanées
- De la morphine en goutte en sublingual
- Vous l’incitez à moins boire pour limiter la production de salive
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai, l’atropine en instillation buccale permet de limiter la sécrétion salivaire avec des effets généraux limités ou absents.
Réponse B : Faux, Il existe d’autres galéniques plus adaptées pour le moment. La scopolamine en patch par exemple ! Elle permet de limiter la sécrétion salivaire. Elle présente cependant des effets centraux plus marqués que l’atropine en goutte. Elle épaissira également les sécrétions pulmonaires.
👉 Atropine en 1 puis scopolamnie en 2
Réponse C : Faux, la morphine peut entrainer une xérostomie mais les effets généraux des opioïdes sont trop importants pour l’utiliser dans cette indication. Le risque respiratoire est ici important est il n’existe pas de dyspnée qui justifierait l’introduction d’un opioïde à visée symptomatique.
Réponse D : Faux, les conséquences d’une déshydratation à ce stade de la pathologie sont importantes et graves. La déshydratation dégraderait le pronostic du patient ce qui n’est pas légitime à ce stade de la prise en charge.
Dr Raphaël Alluin rappelle l'essentiel à savoir concernant les troubles salivaires et leur traitement dans la SLA :
M Gammel s’est beaucoup dégradé sur le plan respiratoire et moteur.
Il est maintenant tetraparétique. Il décrit une dyspnée permanente malgré la morphine en PCA et cela l’angoisse.
Il vous demande à mourir. Son épouse vous dit qu’ils en ont discuté plusieurs fois et qu’elle est d’accord avec lui.
Que pouvez-vous proposer ?
- Une sédation profonde d’emblée
- Un traitement anxiolytique pour juguler les angoisses
- Vous ne pouvez rien faire sans un deuxième avis médical
- Une majoration modérée des opioïdes pour ne pas grever son pronostic
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux, le patient ne rempli pas les critères de souffrance réfractaire pour une sédation profonde d’emblée. De plus une procédure collégiale serait nécessaire pour faire valider le projet de sédation profonde sur souffrance réfractaire aux traitements.
Dr Raphaël Alluin nous explique le concept de souffrance réfractaire qui amène à la question de la sédation profonde dans cette courte video :
Réponse B : Vrai, l’adaptation des anxiolytiques semble nécessaire. Il est possible qu’une somnolence apparaisse et on parle alors de sédation proportionnée à l’inconfort. L’objectif est ici de soulager le patient et si possible de le maintenir conscient. Ce risque de somnolence doit être discuté à l’avance avec le patient et ses proches.
Réponse C : Faux, le patient est en état de consentir aux adaptations thérapeutiques, la mise en place d’un traitement symptomatique avec majoration proportionnée des posologies à l’inconfort est possible sans un deuxième avis médical.
Réponse D : Faux, la question du pronostic n’est ici plus pertinente, la priorité est au soulagement du patient. Une majoration des opioïdes semble adaptée mais elle doit être faite selon le niveau de souffrance ressenti par le patient. Il est nécessaire de valider au préalable avec le patient et ses proches que le confort est bien privilégié sur le reste.
Alors que vous venez voir M Gammel à domicile vous rencontrez le fils du patient venu en visite. Il n’avait pas vu son père depuis 1 mois. M Gammel n’est maintenant plus capable de prendre par voie orale. Il n’a pas de GEP car il a toujours refusé d’être maintenu en vie. Rapidement le fils du patient vous interpelle sur l’absence d’hydratation :
"Je ne trouve pas cela normal docteur, Il va mourir de soif !"
Que pouvez-vous répondre ?
- L’hydratation artificielle participe au confort du patient en fin de vie.
- L’hydratation artificielle n’améliore pas la sensation de soif.
- Elle risque de majorer l’encombrement bronchique.
- L’hydratation artificielle est considérée comme un soin.
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux, l’hydratation artificielle peut prolonger l’espérance de vie dans certains cas. Souvent elle est pourvoyeuse de signes de surcharge responsable d’un inconfort.
Réponse B : Vrai, la sensation de soif est souvent liée à l’hyposialorrhée iatrogène ou en lien avec la pathologie. Une hydratation artificielle n’améliore pas la sécrétion salivaire et donc la sensation de soif.
Réponse C : Vrai, la surcharge sur hydratation artificielle est fréquente et d’autant plus importante que la dénutrition est marquée.
Réponse D : Faux, l’hydratation artificielle est un traitement qui sert des objectifs médicaux de rééquilibration hydroélectrolytique. Ce n’est pas un soin voué à soulager une souffrance.
Dr Alluin nous résume ce qu'il faut pouvoir expliquer aux proches à propos de l'hydratation et de la nutrition au cours de soins palliatifs
Mon tip 1 de médecin de soins palliatifs 💎 :
La grande majorité des patients en fin de vie n’a pas de sensation de soif et lorsqu’elle existe, cette sensation est soulagée par la prise orale de petites quantités de boissons, de glaçons et par les soins de bouche. La sensation de soif est par contre directement liée à la bouche sèche; les soins de bouche réguliers la soulagent.
Référence : - Oriot D., Lassaunière JM. Physiopathologie et sémiologie de l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation. Med Palliative 2008 ; 7 : 310-14
Mon 2ème tip de médecin de soins palliatifs 💎 :
La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes cérébraux ayant une action antalgique.
Le jeûne complet aurait le même effet. Certains auteurs pensent que la déshydratation a aussi un effet bénéfique en termes de confort en diminuant le volume urinaire, les vomissements, l’encombrement bronchique, l’ascite, voire les oedèmes péri tumoraux entraînant ainsi une diminution de la douleur. La déshydratation entraînant une insuffisance rénale, il peut être nécessaire d’adapter les traitements (posologie, molécules).
Référence : Dunphy K, Finlay I, Rathbone G, Gilbert J Rehydration in palliative and terminal care: if not- why not? Palliative Medecine 1995;9:221- 228.
Mon 3ème tip de médecin de soins palliatifs 💎 :
L’hydratation IV n’améliore pas en fin de vie la sensation de soif . De plus, ses effets secondaires potentiels ne sont pas négligeables avec un risque d’augmentation de l’encombrement pulmonaire et pharyngé, d’oedèmes périphériques et de vomissements.
La perfusion sous cutanée est mieux tolérée mais n’est pas dénuée d’effets secondaires : hématome, douleur au point de ponction, œdèmes (organes génitaux externes, membres inférieurs, lombes), encombrement trachéal et bronchique.
Référence : Lamande M., Dardaine- Giraud V., Ripault H., Chavanne D., Constans T. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective sur 6 mois, Age et Nutrition 2004, 15 : 103-7
Après avoir examiné M Gammel vous le trouvez inconfortable. Il présente des signes de lutte respiratoire et s’agite dans son lit. Il ouvre les yeux mais il n’y a pas de contact ou de communication possible. Il a actuellement une PCA de midazolam et une PCA de morphine, mises en place par l’HAD, branchées sur un PiccLine.
Malgré les boli que vous faites il reste agité et en souffrance. Il est également encombré et sa respiration est très bruyante.
Son épouse et son fils vous demande de faire la sédation dont vous aviez parlé par le passé pour « le moment venu ».
Que pouvez-vous faire ?
- Prendre contact avec le médecin d’HAD pour discuter de la sédation
- Proposer la mise en place d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès
- Introduire une oxygénothérapie au masque adaptée à la SpO2
- Poursuivre la sédation proportionnée en adaptant le traitement aux signes d’inconfort
Les bonnes réponses bonnes sont A et B.
Réponse A : Vrai, la réalisation de la sédation profonde nécessite la validation par un deuxième médecin.
Réponse B : Vrai, la persistance de souffrance dans un contexte terminal avec perte de la vigilance et inefficacité des traitements symptomatiques pose l’indication d’une sédation profonde. Cela correspond par ailleurs aux discussions menées antérieurement avec le patient.
La sédation profonde en pratique courante :
Réponse C : Faux, la mise en place d’une oxygénothérapie à ce stade va principalement prolongée la survie du patient. Une réelle amélioration symptomatique de la détresse respiratoire nécessite ici la réalisation d’une sédation profonde.
Réponse D : Faux, le patient présente déjà une altération de la vigilance avec perte de la communication. Le caractère proportionné de la sédation amène ici à passer à une sédation profonde.
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique ! Bel automne à toutes et tous 😉
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Messages clés à retenir
Les dix points clefs à retenir face à une dyspnée en soins palliatifs en MG :
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Fiche A4 sur les réseaux de soins palliatifs à domicile et en hospitalisation :
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