Cas clinique de la semaine 25 - Iatrogénie en médecine générale

Cas clinique de la semaine 25 - Iatrogénie

Médecin généraliste, vous voyez pour la première fois en urgence M. P. 83 ans. 

Son précédent médecin traitant, désormais retraité, lui a laissé cette liste d’antécédents :  Ulcère gastrique en 2019 - Agressivité sur troubles cognitifs - - Maladie de Parkinson Arthrodèse de cheville gauche - Hémiprothèse de genou bilatérale - Fibrillation auriculaire - Incontinence urinaire - Hypertension artérielle et Migraine !

Il est traité par : 

Rispéridone 1 mg matin et soir 

Amiodarone 200 mg 1 par jour 

Lercanidipine 10 mg le matin

Apixaban 2,5 mg 2 fois par jour 

Rivastigmine 9,5 mg/24h le soir 

Oméprazole 10 mg

Levodopa+benzerazide (MODOPAR) 62,5 3 fois par jour

Solifénacine 10 mg le soir (incontinence urinaire) 

Flunarizine (SIBELIUM) 10 mg le soir (migraine)

Hydroxyzine (ATARAX) au coucher

Sa compagne est inquiète et se plaint surtout d’une agressivité croissante ces derniers jours le matin. Il est très gêné par son syndrome parkinsonien (rigidité, tremblements essentiellement), et il a de discrets œdèmes des membres inférieurs qui le gênent pour le chaussage. Sa pression artérielle est à 132/83 mmHg.

Quels sont les médicaments à risque de syndrome parkinsonien dans cette liste ?

• Rispéridone
• Amiodarone
• Flunarizine
• Lercanidipine

Les bonnes réponses sont A,B,C et D. 

Les syndromes parkinsoniens peuvent être iatrogènes, notamment avec :  

Antipsychotiques :

•  antipsychotiques typiques (fluphénazine, trifluorophénazine, halopéridol, chlorpromazine, flupentixol et zuclopenthixol) ;
• antipsychotiques atypiques (amisulpride, aripiprazole, olanzapine, rispéridone, sertindole et zotépine).
• antiémétiques (neuroleptiques cachés) : métoclopramide, métopimazine et dompéridone 
• autres neuroleptiques cachés : tiapride, buspirone, flunarizine 

Plus rarement :

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, lithium,valproate de sodium, méthyldopa , amiodarone, inhibiteurs calciques (lercanidipine), péthidine et trimétazidine 

Il n'est souvent pas possible de distinguer sur la base des seuls symptômes un syndrome parkinsonien d’origine médicamenteuse de la maladie de Parkinson. 

Test and learn => Si vous imputez une cause médicamenteuse, stopper et réévaluer pour confirmer la suspicion. Pour savoir quand réévaluer : comptez 5 demies vie en regardant dans la fiche descriptive du médicament 😉

A quoi penser devant un syndrome parkinsonien ? Quels sont les traitements imputables ? Réponse dans cette courte video avec Dr Rochoy Michael, spécialiste en médecine générale 👉

Astuce de guideline.care : retrouvez notre fiche de synthèse au format A4 sur la maladie de Parkinson en cliquant ici 👇

Cette fiche résume la recommandation HAS "Maladie de Parkinson" de 88 pages que vous pouvez retrouvée en cliquant ici.
Ainsi vous pouvez, en live durant votre consultation en 1 regard, vérifier votre prise en charge 😀

Le patient a la bouche sèche et est constipé. Vous suspectez un effet indésirable de ses médicaments, notamment ceux ayant des propriétés anticholinergiques...

Parmi les médicaments cités, lesquels ont un effet anticholinergique ?

• Lévodopa
• Apixaban
• Solifénacine
• Hydroxyzine

Les bonnes réponses sont A,C et D.

Dans la liste des traitements pris par le patient, les 4 médicaments anticholinergiques sont : Rispéridone – Levodopa – Solifénacine – Hydroxyzine.

Il existe plusieurs échelles pour estimer le « score anticholinergique » d’une ordonnance, par exemple l’Anticholinergic Burden (ACB) : 👉http://www.acbcalc.com/

Voici ce que donne les score ACB pour M. P. : 

Quand penser à une surcharge anticholinergique ? Quels sont les différents ES liées à celle-ci ? Réponse dans cette video commentaire de Dr Rochoy Michael, spécialiste en MG :

Compte tenu des symptômes du patient, vous décidez de réviser l’ordonnance.

Pour réviser l’ordonnance de ce patient, quelles listes de médicaments potentiellement inappropriés pouvez-vous utiliser ? 

• Liste de Beers
• Liste de Laroche
• PHQ-4 / GAD-7
• START & STOPP

Les bonnes réponses sont A,B et D.

Le PHQ-4 / GAD-7 est un questionnaire d’évaluation de l’anxiété et de la dépression. 

Les 3 autres sont des listes de médicaments potentiellement inappropriés (Potentially Inappropriate Medication List) qui proposent des médicaments à risque chez les personnes âgées. 

En français, la liste de Laroche propose des alternatives possibles :cliquez-ici pour voir la liste. 

Par exemple, elle évoque le solifenacine, plus anticholinergique que le trospium pour les troubles urinaires. 

A noter que ces listes ne sont pas une solution unique à la problématique des médicaments potentiellement inappropriés. La HAS a édité en 2014 un rapport sur le sujet : 

Cliquez-ici pour ouvrir le document

Voici pour rappel l'ordonnance, de M. P. : 

Rispéridone 1 mg matin et soir 

Amiodarone 200 mg 1 par jour 

Lercanidipine 10 mg le matin

Apixaban 2,5 mg 2 fois par jour 

Rivastigmine 9,5 mg/24h le soir 

Oméprazole 10 mg

Levodopa+benzerazide (MODOPAR) 62,5 3 fois par jour

Solifénacine 10 mg le soir (incontinence urinaire) 

Flunarizine (SIBELIUM) 10 mg le soir (migraine)

Hydroxyzine (ATARAX) au coucher

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? 

• Diminuer ou remplacer la lercanidipine permettra probablement d’améliorer le chaussage.
• L’arrêt de l’amiodarone peut améliorer très rapidement le syndrome parkinsonien.
• La rivastigmine peut majorer l’agitation et l’anxiété.
• L’ulcère de 2019 est une indication à un IPP au long cours chez un patient sous anticoagulant oral direct (apixaban)

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : Vrai. 

Le lercanidipine peut exceptionnellement majorer le syndrome parkinsonien ; il est par contre très pourvoyeur d’œdèmes des membres inférieurs (par vasodilatation périphérique). Ici, une diminution ou un relai par IEC ou diurétique thiazidique (sous réserve de l’absence d’insuffisance rénale chronique) doit être envisagé. Il est aussi possible d’envisager une diminution, voire secondairement un arrêt si la tension artérielle reste sous la cible. 

Réponse B : Faux.

L’arrêt de l’amiodarone peut être envisagé, avec avis du cardiologue idéalement. Il a pour intérêt de prévenir la récidive de FA, ou des symptômes invalidants ; la balance bénéfice/risque dans un contexte de maladie de Parkinson est discutable. En tout cas, compte tenu de sa longue demi-vie d’élimination, aucun effet sur le syndrome parkinsonien n’est attendue les 3 premiers mois… 

Réponse C : Vrai. 

Le rivastigmine (EXELON) est prescrit dans les formes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer ou de maladie de Parkinson. Il a été déremboursé en raison d’une efficacité au mieux très faible et d’effets indésirables gênants tels que des cauchemars, une agitation, une confusion, une anxiété chez 1-10 % des patients. Il peut par ailleurs majorer le syndrome parkinsonien.

Réponse D : Faux. 

Les IPP sont régulièrement prescrits au long cours à tort ; les bonnes indications sont : 

Pour les ulcères gastro-duodénaux : 

formes idiopathiques ; 

échec de l’éradication d’Helicobacter pylori ; 

syndrome de Zollinger-Ellison ; 

traitement par AINS au long cours chez les patients à risque de complications digestives hautes 

Pour les RGO : 

RGO compliqué avec une œsophagite de grade C ou D selon la classification endoscopique de Los Angeles ; 

Osophage de Barrett (endobrachyoesophage) ; 

RGO non érosif documenté et répondant aux IPP (notamment RGO avec symptômes atypiques, obésité ou hernie hiatale qui rendent difficiles l’arrêt des IPP)

L’AOD n’est pas une indication, y compris chez un patient avec un antécédent d’ulcère. 

Pour le reste, tout dépendra du patient bien sûr...

Revoyez dans cette video, l'essentiel à retenir sur Rivastigmine et les IPP notamment comment prévenir leur effet rebond en pratique !

Finalement, quelle réévaluation de l’ordonnance proposez-vous ? 

Ordonnance : 

Rispéridone 1 mg matin et soir 

Amiodarone 200 mg 1 par jour 

Lercanidipine 10 mg le matin

Apixaban 2,5 mg 2 fois par jour 

Rivastigmine 9,5 mg/24h le soir 

Oméprazole 10 mg

Levodopa+benzerazide (MODOPAR) 62,5 3 fois par jour

Solifénacine 10 mg le soir (incontinence urinaire) 

Flunarizine (SIBELIUM) 10 mg le soir (migraine)

Hydroxyzine (ATARAX) au coucher

• Arrêt de l’amiodarone possible
• Diminution ou relai de lercanidipine
• Arrêt d’apixaban dans un contexte de risque de chutes
• Maintien du flunarizine, car la majoration des migraines va majorer les troubles du comportement

Les bonnes réponses sont A et B.

Une réévaluation de l’ordonnance (qui peut être progressive) pourrait être la suivante : 

Rispéridone diminuée 0,5 mg, 1 à 2 comprimés, 1 à 2 fois par jour si besoin, plutôt que de façon systématique (si agressivité)

Amiodarone 200 mg 1 par jour : arrêt possible dans le contexte de FA anticoagulée, si la balance bénéfice/risque n’est plus favorable (ici, participe potentiellement au syndrome parkinsonien. La demi-vie longue de l’amiodarone (20 à 100 jours) fait qu’il n’y a aura pas d’amélioration significative attendue avant 3 mois : pas la peine de réintroduire à 2 semaines en absence d’amélioration donc…

Lercanidipine 10 mg le matin : l’arrêt améliorera probablement les œdèmes périphériques. Pour mémoire, 10 mg de lercanidipine diminuent d’environ 10 mmHg la PAS et la PAD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9869018/) 

Apixaban 2,5 mg 2 fois par jour : à maintenir. 

Rivastigmine 9,5 mg/24h le soir : peut être arrêté (déremboursé depuis 2018)

Oméprazole 10 mg : passer en si besoin (risque de rebond à l’arrêt brutal après de longues années ; un relai par alginate de sodium est aussi envisageable),

Levodopa+benzerazide (MODOPAR) 62,5 3 fois par jour : à maintenir (et réévaluer si disparition du syndrome parkinsonien après arrêt de l’amiodarone).

Solifénacine 10 mg le soir (incontinence urinaire) : selon les symptômes, éventuellement relai par trospium, moins anticholinergique

Flunarizine (SIBELIUM) 10 mg le soir (migraine) : le traitement de fond de la migraine peut être arrêté (selon le nombre et l’intensité des crises), en évitant les AINS en traitement de crise chez ce patient sous AOD (dans ce cas, l’association serait une bonne indication à un IPP). En cas de nécessité d’un traitement de fond, un relai par propranolol ou métoprolol pourrait être pertinent chez ce patient ayant une fibrillation auriculaire. 

Hydroxyzine (ATARAX) au coucher : anticholinergique à arrêter autant que possible. 

Je vous explique cela dans cette courte video : 

Et voilà c'est la fin de ce cas clinique sur l'iatrogénie.

Bravo ! On se quitte avec une petite image d'Alain Delon 😪

Si notre format vous plaît (autant qu'Alain Delon 😃) n'hésitez pas à nous le dire dans un petit témoignage en cliquant ici : 

Messages clés à retenir

Fiche A4 guideline : Surcharge anticholinergique :

Liens de la fiche dispos ici