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Cas clinique de la semaine 16 - Lombalgie-ostéoporose
Mme Disp, âgée de 65 ans, vient vous voir en consultation pour une douleur "dans le dos" qui ne disparaît pas depuis hier soir.
Vous la connaissez pour une HTA essentielle de grade II traitée par perindopril-amlodipine 5-5, elle suit bien les règles hygiéno diététiques. Elle a un IMC à 26. Elle a sevré un tabagisme actif il y a 12 ans. La patiente est ménopausée. Vous suivez sa maman en EHPAD suite à une fracture du col du fémur en tombant toute seule dans sa cuisine par ailleurs.
La patiente vous dit : "Docteur, j'ai mal dans le dos : dans les lombaires et dans les cuisses, c'est depuis le déménagement de ma fille hier matin, je l'ai aidée pour soulever son canapé et son frigo. J'ai pris des Advil®, mais j'ai eu mal toute la nuit ! ".
A CE STADE QUELLES PEUVENT ETRE VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?
- Lombalgie aiguë
- Hernie discale
- Fracture tassement vertébral
- Colique néphrétique
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Face à une douleur brutale dans la région lombaire à la suite d'un effort de soulèvement, 3 diagnostics peuvent être évoqués :
1) La lombalgie aiguë
2) L'expulsion d'une hernie
3) La fracture vertébrale ostéoporotique de la femme ménopausée.
Dr Merlot, neurochirurgienne au CHRU de Nancy, nous résume cela dans cette courte video :
Votre examen clinique retrouve une patiente apyrétique, normo tendue avec une douleur assez nette à la palpation d'une épineuse lombaire. La douleur semble s'accompagner d'une contracture musculaire de part et d'autre.
Les douleurs dans les membres inférieurs sont présentes à la palpation des quadriceps à droite comme à gauche. Elles ne sont pas systématisées.
La patiente ne présente pas d'hypoesthésie en selle ni de troubles urinaires. Les ROT sont vifs et symétriques.
Vous faites une BU qui ne retrouve pas de leucocyte ni de nitrite avec une croix de sang.
QUEL BILAN PARACLINIQUE PRESCRIVEZ-VOUS ?
- Aucun bilan n'est nécessaire
- Radiographies du rachis dorso-lombaire Face + Profil
- Scanner du rachis lombaire
- NFS, plaquettes et ECBU
Les bonnes réponses sont B et D.
Finalement ici, c'est la question du bilan d'imagerie à réaliser en 1ère intention.
La patiente a une croix de sang dans les urines, il faut éliminer la fausse hématurie et l'infection urinaire par un ECBU : classique.
Quid de l'examen d'imagerie de 1ère intention ?
Dr Merlot nous résume cela dans cette courte video 👇
La patiente revient vous voir avec sa radiographie. Le bilan biologique demandé que vous avez reçu par Apicrypt ou MS Santé est normal.
Voici la radiographie et son compte rendu :
Compte rendu radiologique :
Tassement vertèbre L1 avec impression de recul du mur postérieur avec minime cyphose locale. A noter, calcification aortique.
QUE FAITES-VOUS ?
- Je prescris paracatémol + AINS
- Je prescris une ceinture lombaire
- Je demande un scanner du rachis lombaire
- Je demande une IRM du rachis lombaire
Les bonnes réponses sont A, B et C.
Réponse A : Vrai, un traitement antalgique de 1ère intention associant paracétamol +/- AINS est indiqué dans la fracture vertébrale ostéoporotique mais le plus utile et efficace est tout de même comme dans toute fracture finalement, de prévoir une immobilisation associée.
Réponse B : Vrai. On nous demande souvent si l'on doit choisir un corset lombaire ou une ceinture. Je dirais que dans les soins de 1er recours, on se doit de prescrire une ceinture lombaire. Le choix et l'utilité d'un corset relèvera d'un avis du spécialiste du rachis. A savoir tout de même que plus le sujet est âgé, moins les corsets seront supportés et leur utilité sur un rachis très ostéoporotique devient alors limite. Dans mon expérience par exemple, il est rare que je préscrive un corset > 80 ans.
Mon tip de neurochirurgien :
On voit parfois des patients alités pendant 6 semaines sous anticoagulant dans le traitement de la fracture ostéoporotique => Aucune indication à ce type de prise en charge de nos jours. Si le patient doit être alité pour calmer ses douleurs, c'est qu'il est algique => on verra dans la question après que faire mais l'alitement n'a aucune place désormais.
Réponse C : Vrai. L'imagerie à faire en 2ème intention est le scanner du rachis. Souvent on lit que l'IRM permet de différencier un vieux tassement d'un tassement plus récent selon le signal T1 et T2.
Oui mais le scanner aussi ! Et ici la clinique est en faveur d'une fracture vertébrale récente. Pour faire simple, l'IRM dans le domaine de la fracture ostéoporotique est du domaine du spécialiste du rachis pour définir le type de vertébroplastie à proposer ou non.
Je vous explique tout cela dans cette courte video :
La patiente vient vous revoir avec le scanner lombaire qui retrouve une fracture vertébrale ostéoporotique de L1 sans recul du mur postérieur.
Ses douleurs ont légèrement diminué avec la ceinture lombaire et les antalgiques.
QUE FAITES-VOUS ?
- Je continue le traitement pour 15 jours sans autre examen ou adressage complémentaire
- J'adresse la patiente à un radiologue interventionnel pour discuter d'un traitement vertébral par cimentoplastie
- J'adresse la patiente à un chirurgien du rachis pour discuter d'une vertebroplastie
- Je demande une IRM du rachis lombaire
La bonne réponse est B.
Le message clef à faire passer ici est simple :
Une fracture vertébrale ostéoporotique doit être adressée pour vertébroplastie quand elle est récente et douloureuse.
Comme vous l'avez vu plus haut, idéalement le ou la patiente sera adressée avec un scanner et aura pu bénéficier d'un traitement de 1ère intention comprenant paracetamol + ceinture lombaire.
Vertébroplastie, cimentoplastie, kyphoplastie, Spine Jack Kesako ?
Le traitement interventionnel d'une fracture ostéoporotique appartient à la grande famille des VERTEBROPLASTIES. A l'intérieur, de cette famille, on peut par ordre de plus en plus "interventionnel" faire :
1) Une cimentoplastie, sous AL, scannoguidée => les radiologues et certains rhumatologues interventionnels le font. On injecte du ciment pour stabiliser la fracture et diminuer les douleurs.
2) Une kyphoplastie, sous AG, scannoguidée => on tente de restaurer une hauteur vertébrale en dilatant un ballon puis on injecte le ciment après retrait du ballon.
3) Un Spine Jack®, sous AG, en chirurgie du rachis => un ré expanseur vertébral est laissé en place dans la vertèbre avant d'injecter le ciment.
Spine Jack® Expansion d'un Spine Jack®
Finalement à qui adresser en pratique pour vertébroplastie ?
Le conseil que je donnerais c'est d'adresser en radiologie interventionnelle, soit ils peuvent traiter par cimento ou kyphoplastie soit ils adresseront eux même en chirurgie du rachis pour un Spine jack® : cas où la vertèbre est trop atteinte pour espérer être stabilisée sans laisser de matériel en place. Tout ceci est du domaine du spécialiste du rachis.
👉 En 1er recours : adressez en radio interventionnelle une fracture ostéoporotique douloureuse, récente avec un scanner, la suite sera discutée entre radiologues et chirurgiens 👍
Quand demander une vertébroplastie ? Un message simple à retenir :
La patiente a bénéficié d'une cimentoplastie il y a un mois et l'évolution est favorable : elle a pu reprendre une activité normale et ne prend plus d'antalgiques.
Dans le compte rendu de radiologie, il est mentionné " fracture ostéoporotique de L1".
SELON VOUS, QUELLES SONT LES AFFIRMATIONS VRAIES ?
- On ne peut pas affirmer que Mme Disp a une ostéoporose car le diagnostic se porte sur l'ostéodensitométrie avec T Score.
- Mme Disp a eu une fracture vertébrale sans traumatisme, l'ostéodensitométrie n'est pas utile pour affirmer le diagnostic d'ostéoporose.
- Avant sa fracture vertébrale, la patiente était redevable d'une ostéodensitométrie selon les critères de prise en charge de la CPAM.
- Je ne demande pas d'ostéodensitométrie car on sait que la patiente présente une ostéoporose à la suite du scanner.
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. Rien ne vas dans cette affirmation 😉 D'une part, ce n'est pas toujours connu, mais le diagnostic d'ostéoporose peut se porter SANS ostéodensitométrie en cas de fracture dite "sévère". Par ailleurs, il ne faut pas confondre "ostéoporose" et "T score diminué". Le T score est par exemple effondré dans le myélome (envahissement osseux) comme dans une perte de minéralisation (Ostéomalacie).
Qu'est ce qu'une fracture sévère ? 👉
Réponse B : Vrai. Comme on l'a vu, toute personne qui chute de sa hauteur et qui a une des fractures ci-dessus a une VERITABLE OSTEOPOROSE.
Réponse C : Vrai. Finalement, si l'on veut simplifier on peut rentrer dans le diagnostic d'ostéoporose de 3 grandes façons :
- Au stade de la fracture ... bon le but c'est d'éviter ce stade justement.
- Au stade où le patient remplit les critères de remboursement de l'ostéodensitométrie validé par la CPAM
- Au stade souhaité par les collèges de rhumatologie : il faudrait proposer une ostéodensitométrie chez toute femme de > 60 ans (et chez tous les hommes de > 70 ans).
Quels sont les critères de remboursement de l'ostéodensitométrie par la CPAM ? 👉
Regardez bien il ya bien le cas de la femme ménopausée avec un parent au 1er degré ayant eu une fracture du col du fémur ostéoporotique. C'est pile le cas de Mme Disp.
1) Elle est ménopausée et 2) on précise dans le texte d'intro du QCM 1 que sa mère est rentrée en EHPAD suite à une fracture du col du fémur après une chute de sa hauteur... fracture "sévère" donc...
Il est en fait super difficile de connaître tous ces critères par coeur ! Ce que nous voulions vous dire, c'est que le problème de l'ostéoporose c'est avant tout : de savoir y penser !
C'est pour cela que les fiches de www. guideline.care sont super utiles : nous ne pouvons pas retenir toutes les indications, critères et scores par coeur ! Vous êtes abonné à Guideline.care ? Vous pourrez retrouver la fiche "ostéoporose" au format A4 et vérifier en un clic ces indications, critères et scores ! 😉 😉 😉
Réponse D : Faux. La patiente a une ostéoporose car elle a une fracture dite "sévère". On fera tout de même l'ostéodensitométrie pour évaluer l'intensité de la perte osseuse et pour définir le traitement à envisager et avoir un point de départ pour contrôler l'efficacité du traitement par la suite.
Dr Didier Poivret , rhumatologue à Metz vous redonne les grandes clefs pour retenir "quand penser à l'ostéoporose ?"
Vous avez prescrit une ostéodensitométrie et le T Score est < -3.
AURIEZ-VOUS TRAITÉ L'OSTEOPOROSE DE LA PATIENTE MÊME EN L'ABSENCE DE FRACTURE VERTÉBRALE SUR LE SEUL RÉSULTAT DU T SCORE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Il s'agit ici de savoir finalement quand traiter une ostéoporose ?
Tout d'abord, il y a ostéoporose quand le T score < - 2.5 par définition.
Et bien c'est très simple, il suffit d'appliquer la recommandation actuelle synthétisée dans ce tableau :
Vous avez sans doute entendu parlé du score Frax ?
Il s'agit d'un score de risque de fracture ostéoporotique à 10 ans. Bonne nouvelle, on peut le calculer sur guideline.care. Mais quand l'utiliser en MG et à quoi sert il finalement ?
Et bien il est utile chez les patientes qui n'ont pas eu de fracture et qui ont une ostéoporose, c'est une zone grise où les patientes peuvent être. Dans ces situations, le traitement peut se décider en partie sur la base du Frax.
On peut aussi raisonner différemment et se dire que si l'on est dans la situation de score un frax, on demandera alors un avis rhumatologique en partant du principe que s'il faut un Frax pour décider c'est qu'il faut un avis rhumato ! 😉
Dr Didier Poivret, vous donne l'essentiel à retenir sur le Frax ici 👇
Mme Disp a donc une ostéoporose avec une indication de traitement médicamenteux.
QUEL BILAN EST RECOMMANDÉ AVANT DE TRAITER SUR LE PLAN PHARMACOLOGIQUE ?
- Je demande un bilan bucco-dentaire
- Je vérifie l'absence de cause secondaire à l'ostéoporose
- Je vérifie l'absence de contre-indication
- Il n'y a pas de bilan standard recommandé par la HAS ou les sociétés savantes
Toutes les réponses sont justes.
En fait le bilan pré thérapeutique sert à 3 choses :
- Eliminer une ostéoporose secondaire et un diag différentiel => Toute baisse du T Score n'est pas synonyme d'ostéoporose !
- Eliminer un foyer infectieux dentaire => risque d'ostéoradionécrose lors de soins dentaires après mise en route des biphosphonates.
- Eliminer une contre-indication aux biphosphonates qui sont les traitements de 1ère intention le + souvent.
On peut donc proposer de demander en bilan standard comprenant :
NFS, VS, Electrophorèse des protéines sériques (Diagnostic différentiel : le myélome)
Clairance de la créatinine ( Elimine l'insuffisance rénale CI les biphosphonates mais aussi l'IRC est une cause d'ostéoporose)
Bilan phospho-calcique ( Calcémie corrigée, phosphatémie,Vitamine D +/- PTH => Elimine un diagnostic différentiel => ostéomalacie et aussi une contre indication aux biphosphonates : l'hypocalcémie)
TSH (Elimine une cause secondaire : l'hyperthyroïdie)
Vous voyez cela n'est pas "évident" de penser à tout lors de la 23ème cs de la journée 🧐 => on a donc fait une fiche de synthèse au format A4 pour tout checker et ne rien oublier !
Vous prescrivez un traitement par acide alendronique 70mg/sem. Vous expliquez à Mme Disp les précautions à prendre lors de la prise, c'est à dire prendre le matin a jeun, avec eau du robinet sans prise alimentaire et ne pas se coucher pendant 30 min.
La patiente vous demande s'il n'y a pas un moyen un autre traitement possible sans avoir à suivre toutes ces consignes bien "lourdes" selon elle.
Y A T'IL UN EQUIVALENT COMME LE SOUHAITE LA PATIENTE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Oui, au lieu de prescrire : "acide alendronique 70mg/sem", vous pouvez prescrire : "risédronate 35mg/sem", il est en comprimé gastro-résistant +++ C'est une petite astuce mais qui simplifie quand même bien la vie des patients ... et donc in fine l'observance ! On peut le prendre pendant les repas avec l'eau que l'on veut 🤙
Voilà le cas clinique est fini, on aurait pu en faire encore d'autres des questions sur l'ostéoporose notamment sur la partie traitements. Si cela vous, dit de faire un masterclass de 2h dessus, laissez-nous cet avis en commentaire dans le questionnaire de satisfaction !
D'ailleurs la semaine dernière a eu lieu un masterclass (comme chaque mois) avec Pr Ferreri, psychiatre à l'APHP au sujet de l'état de stress post traumatique.
Si vous prescrivez encore des benzo dans les états d'agitation du stress post traumatique, ce replay est fait pour vous (Spoiler alerte 🚨: les benzo sont contre indiquées dans le stress post traumatique 😉, ce sont des anti histamiques qu'il faut prescrire ! Oui oui vous ne revez pas des anti histaminiques pour un état de stress aigu 😉)
Si vous aimez nos contenus, laissez nous un avis video ici : c'est super de voir les gens qui utilisent nos cas cliniques et vos avis sont super utiles pour convaincre les autres MG de faire leur DPC avev guideline !
Je laisse un commentaire en video
A la semaine prochaine ! 😉
Messages clés à retenir
La fiche de recommandation A4 :
Pour utiliser les liens de la fiche : rdv sur guideline.care
