Cas clinique de la semaine 10 - Hématurie en médecine générale

Cas clinique de la semaine 10 - Hématurie

Vous recevez au cabinet M. Martin âgé de 68 ans, traité par Amlodipine pour HTA et Kardegic 75 en prévention primaire d'une athérosclérose.

Il vous consulte car il présente du sang dans les urines depuis 4 jours, sans aucune douleur.

QUELS FACTEURS DE RISQUE DEVRIEZ-VOUS RECHERCHER SI VOUS SUSPECTEZ UNE CAUSE UROLOGIQUE ?

• Tabagisme
• Alcoolisme
• Exposition professionnelle
• Antécédents familiaux de cancer de vessie

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : Vrai, ici le patient présente une hématurie isolée sans autre symptôme. Ce que je souhaitais vous souligner à travers cette présentation est que l'hématurie macroscopique isolée est le maître signe des tumeurs urothéliales. 

Le tabagisme est LE facteur de risque principal des tumeurs urothéliales. 

 

Le tabac a un effet cumulatif et retardé au niveau toxicologique donc, même sevré depuis 20 ans par exemple, le tabagisme doit être considéré comme un FdR de tumeur urothéliale +++

Réponse B : Faux, la consommation d'alcool n'est pas un risque de cancer urothélial.

Réponse C : Vrai, certains produits employés en milieu professionnel augmentent le risque de tumeurs urothéliales :

les amines aromatiques, composés chimiques utilisés dans la fabrication des cosmétiques, des produits pharmaceutiques, des pesticides, des matières plastiques, dans l'industrie du caoutchouc et que l'on retrouve dans le tabac ;

les hydrocarbures aromatiques polycycliques, substances employées dans l'industrie du goudron, des pneumatiques ou du textile.

👉 Pour en savoir plus, voici un lien vers le site de l'institut national du cancer qui en parle : cancer et maladie professionnelle

Réponse D : Faux, il n'y a pas de Fdr familial connu. Les Fdr sont environnementaux +++ (Tabac, solvants).

Dans cette video (2min42sec), on va voir :👇 

• Urine rouge = hématurie ?
• L'hématurie macroscopique oriente t'elle vers une cause néphrologique ?
• L'hématurie avec caillot signe t'elle à coup sûr une cause urologique ?
• L'hématurie macroscopique est-elle plus grave que l'hématurie microscopique ?
• Une antiagrégation comme celle de M. martin suffit-elle a expliqué une hématurie même microscopique ?

Vous interrogez le patient et il vous rapporte que le sang arrive en fin de miction. Il vous répond ensuite qu’il ne présente pas de caillot. 

QUE POUVEZ DÉJÀ LUI CONSEILLER ? 

• Se rendre aux urgences pour sondage avec lavages vésicaux
• Suspendre le kardegic
• Augmenter ses apports hydriques
• Prescription d’Acide tranexamique (Exacyl)

Les bonnes réponses sont B,C et D.

Réponse A : Faux, la seule indication d'adressage en urgence vers un urologue en cas d'hématurie est le caillotage.

➡ Caillotage = risque d'obstacle de l'urètre et donc de rétention aiguë d'urine. 

Ici le patient n'a pas de caillot donc 0 indication urgente d'adressage.

Réponse B : Vrai, souvent face à une hématurie on a tendance à lancer un bilan étiologique en oubliant les 2 ou 3 petits trucs qui peuvent aider le patient. Même si l'acide acétylsalicylique n'est pas la cause, il est clair que le suspendre pourra diminuer l'intensité de l'hématurie comme dans tout saignement. Pensez-y ! 

➡ Il y a des traitements symptomatiques dans l'hématurie +++

Réponse C : Vrai, idem là aussi si votre patient à une hématurie macroscopique, demandez lui de boire 2L d'eau par jour pour diluer ses urines et ainsi éviter le risque de caillotage.

Réponse D : Vrai, l'acide tranexamique (Exacyl®) est un antifibrinolytique qui peut aider à diminuer l'hématurie sans augmenter le risque thrombogène. Vous pouvez prescrire par exemple 1g 3x/j le temps d'obtenir les résultats du bilan étiologique.

Je vous en parle dans cette courte video (1min17sec) : 

y

Vous décidez donc de faire le bilan étiologique de cette hématurie macroscopique. 

QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ-VOUS PARMI LES SUIVANTS ? 

• ECBU
• Créatininémie
• Echographie réno-vésicale
• Uro IRM

Les bonnes réponses sont A,B et C.

Réponse A : Vrai, bien entendu à ce stade on a pas certifié l'hématurie par l'ECBU il est donc de le faire comme devant toute "suspicion d'hématurie". 

Rappelez vous : urine rouge ou ++ d'hématurie à la BU ≠ hématurie vraie. 

1. Causes d'urine rouge : traitemtents médicamenteux (rifampicine, métronidazole) ; pigments (hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie) ; aliments (betteraves…)
2. Faux positifs "d'hématurie" à la BU : hémoglobinurie (hémolyse), myoglobinurie (rhabdomyolyse). Finalement, en matière d'hématurie la BU a une valeur de certitude quand elle est négative. Elle élimine l'hématurie mais ne l'affirme pas ! 

Réponse B : Vrai, la mesure du DFG avec la créatininémie est indiquée, il s'agit ici d'un signe de dysfonctionnement de l'appareil urinaire (hématurie). Il n'est pas envisageable de principe de ne pas vérifier la clairance rénale face à un symptôme urinaire comme celui là. De même, l'hématurie étant une hémorragie, il faut avoir le réflexe d'estimer sa conséquence par une NFS et son éventuelle accentuation par un trouble de l'hémostase sous jacent : plaquettes + TQ-TCA

Réponse C : Vrai. Alors devant une hématurie authentifiée à l'ECBU et après éliminer l'infection urinaire par la même occasion, on aura à notre disposition sur le versant du bilan étiologique "urologique" 3 grands types d'examen :

1) L'imagerie du tractus urinaire

2) La cyto-pathologie urinaire => Examen cytopathologique des urines. (Prélèvement au laboratoire de biologie puis lecture par anapath)

3) La fibroscopie urinaire (cystoscopie) 

L'imagerie urinaire de référence est l'UROSCANNER. C'est l'examen le plus performant pour rechercher une cause urothéliale à l'hématurie. C'est ce le GOLD STANDARD. Mais il peut ne pas être disponible tout de suite selon le contexte géographique dans lequel vous bossez. L'échographie des voies urinaires est donc l'examen rapide que l'on peut proposer si l'uroscan n'est pas disponible "facilement". 

Réponse D : Faux, L'uro IRM est un examen pas plus performant que le scanner et parfois avec beaucoup d'artefact. Pour le coup, il est demandé 1) par les uros 2) faute de pouvoir passer un uroscanner par exemple en cas d'insuffisance rénale (l'uroscan nécessite impérativement de vérifier la clairance de la créatinine avant, c'est un examen injecté).

Je vous résume le bilan face à une hématurie dans cette courte video : 

L’imagerie réalisée objective une lésion vésicale de 4 cm envahissant le méat urétéral droit et urétérohydronéphrose d’amont à 22 mm, sans douleur. Le patient a éliminé quelques caillots.

PARMI LES RÉPONSES SUIVANTES LESQUELLES SONT BONNES ? 

• Vous sondez le patient en urgence avec une sonde urinaire classique
• Vous organisez un rendez-vous urologique en urgence
• Vous appelez le 15
• Vous prescrivez un TEP scanner

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux, le sondage en cas de caillotage doit être fait avec une sonde double voie. La simple voie va se boucher et le patient se mettra rapidement en rétention aiguë d'urine.

Réponse B : Vrai, le caillotage des urines est une indication de consultation urologique en urgence car le temps est compté jusqu'à l'éventuelle rétention aiguë d'urine et comme vous le savez le seul moyen de l'éviter est la sonde urinaire double voie que l'on pourra rincer pour éviter le caillotage.

Réponse C : Faux, il ne s'agit pas d'une urgence vitale dans l'immédiat, appelez le 15 paraît inadéquat.

Réponse D : Faux, le temps n'est pas au bilan mais à la prévention de la rétention car le patient caillote ses urines.

Je vous donne le mot de la fin ici : 

Question mémoire 🤓

 

Nous sommes au cas clinique 10 de la saison, est-ce que vous vous rappelez du 1er cas clinique ? 

On a parlé des traumatismes de l'épaule. Vous vous souvenez ? Allez c'est parti.

PARMI CES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT VRAIES ? 

• Face à une épaule post traumatique aiguë, le 1er testing clinique à faire est le testing des mobilités passives
• Le bilan Rx de 1ère intention face à une épaule post traumatique aiguë est Rx épaule F + P
• Revoir le patient systématiquement à 15 J pour le testing des mobilités passives
• L'immobilisation standard est le "coude au corps" en l'absence de fracture

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux, souvenez-vous le 1er testing et le seul à faire (à colliger ds le dossier clinique), c'est le testing neurologique.

Dans un contexte d'impotence, bien vérifier la présence de fracture ou luxation avant de mobiliser le membre et de risquer d’aggraver les lésions. Consignez le même dans votre dossier : "Aucune mobilisation du membre avant Rx devant impotence". Le testing neuro peut être facilement oublié car les douleurs sont au premier plan et le manque de mobilité d’origine neurologique passe inaperçu et n’est que très rarement une plainte du patient qui met sur le compte de la douleur le déficit neuro moteur par ex. 

Pour tester les fonctions motrices du membre sup, utilisez ce moyen mnémotechnique : 

Pierre : Nerf médian => permet de serrer la main.

Feuille : Nerf radial => permet de faire l'extension de la main. 

Ciseaux : Nerf ulnaire => permet d'écarter et de ressérer les doigts. 

La fonction sensorielle doit être également testée. Elle est même plus importante à tester face à un membre qui ne peut pas être mobilisé compte tenu de l'impotence totale. 

Réponse B : Faux, il ne faut pas oublier de faire un cliché centré sur la clavicule pour ne pas passer à côté d'une lésion associée de la clavicule. 

Réponse C : Vrai, il faut toujours revoir le patient 15j après pour tester les mobilités passives. Si atteinte du testing musculaire à J15 = rdv en urgence chir ortho pour discuter réinsertion chirugicale RAPIDE de la coiffe des rotateurs. En effet, au delà d'un mois, les muscles sont trop rétractés pour être réinserrés chirurgicalement.

Réponse D : Faux l'immobilisation standard n'est pas un simple bandage coude au corps, il faut un "gilet coude au corps". Soyez précis dans l'ordonnance car souvent ce n'est pas cela qui est délivré. N'hésitez pas à donner la référence exacte d'un fabricant de votre choix. 

Que rechercher finalement face à une EPAULE POST TRAUMATIQUE AIGUË en consultation ? Je vous résume les 3 points à savoir dans cette courte video :

Allez c'est fini, à la semaine prochaine 😉

Laissez-nous un petit témoignage écrit ou video : qu'appréciez vous le plus dans nos formations ? ! 😉

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir face à une hématurie ?

1) Urines rouges ou ++ à la BU => Confirmer l'hématurie avec un ECBU ce qui élimine les fausses hématuries.

2) On sous estime l'origine alimentaire d'une coloration rouge des urines par les betteraves ! 

3) L'ECBU permet en + d'éliminer les fausses hématuries... de rechercher une infection urinaire. C'est le 1er examen à demander systématiquement +++

4) Hématurie macroscopique => oriente vers une cause urologique en 1ere intention / Hématurie avec caillot = cause urologique certaine. Hématurie urologique contexte de tabagisme, expo professionnelle aux solvants, âge > 50ans.

5) Origine néphrologique à suspecter si HTA, protéinurie, anomalie de la créat, oedème des membres ou infection ORL à strepto récente (Néphropathie à IgA) 

6) Une urgence : hématurie avec caillot = risque de rétention aiguë d'urine par caillotage = adresser aux urgences ou poser une sonde urinaire double voie si on a la compétence. Jamais poser de sonde urinaire simple voie car elle va aussi se boucher ! 

7) Une hématurie macroscopique isolée est le maître signe d'une lésion tumorale urothéliale +++

8) Hématurie macroscopique : demander cytopathologie urinaire + uroscanner avec créat et adresser à l'urologue avec les résultats.

9) Hématurie macroscopique : le temps de faire les examens => diluer les urines en faisant boire le patient et stopper les anti agrégants ou anticoagulants

10) Une anticoagulation ou antiagrégation ou hypertrophie bénigne de la prostate n'est pas une cause d'hématurie jusqu'à preuve du contraire : il faut donc toujours faire un bilan et ne pas se contenter de cette cause possible en 1ère intention.

La fiche de synthèse GUIDELINE sur l'hématurie : 

Les liens et ordonnances types sont dispos sur le site en cliquant ici