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Cas clinique de la semaine 03 - Goutte
Un homme de 51 ans vous consulte en urgence pour douleur atroce du pied.
Il rapporte une violente douleur du gros orteil, il est travailleur dans le bâtiment, s’est tordu le pied il y a 8 jours et pense que ça vient de ça.
Vous examinez son pied et vous constatez cet aspect :
A PROPOS DES PROPOSITIONS CI-DESSOUS LESQUELLES SONT VRAIES :
- Vous lui prescrivez du paracetamol.
- Vous regardez si la peau est saine : pas de coupure, pas de blessure, pas de trace d’effraction cutanée.
- Vous lui demandez s’il a déjà eu ça.
- Je prescris une radiographie F + P de l'articulation.
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. On ne va pas se mentir l'image est typique d'une crise de goutte de la MTP du gros orteil. Le paracétamol sera alors insuffisant, le traitement de 1ère intention de la crise de goutte n'est PAS le PARACETAMOL. Il s'agit de la colchicine.
Pourquoi parler du traitement (colchicine) à la phase diagnostique ? 👉 La sensibilité à la colchinine (prise rapidement dès le début des douleurs) est un bon critère diagnostique ! Attention toutefois, prise trop tardivement après l'apparition des douleurs, la colchicine n'est plus efficace.
Mon astuce de rhumatologue :
Il faut s'avoir évoquer une crise de goutte aussi pour d'autres localisations articulaires... C'est le terrain qui doit le faire évoquer. SI votre patient a des Fdr CV ou des traitements hyperuricémiants. Pensez y même en dehors de la MTP du gros orteil 👇
Réponse B : Vrai. Un des deux diagnostics différentiels de la crise de goutte est l'arthrite septique... comme pour tout tableau inflammatoire aigu, articulaire. il y a donc lieu d’éliminer une arthrite septique qui donne le même tableau mais nécessitera une antibiothérapie et une immobilisation, avec avis du chirurgien orthopédique sur l’intérêt d’un lavage articulaire en URGENCE.
🚨 Face à une crise de goutte, n'hésitez pas à noter dans le dossier que vous n'avez pas retrouvé "de coupure, pas de blessure, ou de trace d’effraction cutanée." 🚨
Réponse C : Vrai. Une crise précédente, spontanément résolutive, confirme le diagnostic de goutte !
Réponse D : Faux. Le diagnostic de la crise de goutte n'est pas radiologique. D'ailleurs la radiographie sera normale dans la crise de goutte. Par contre, si vous avez un échographe, vous pouvez passer une sonde sur l'articulation à la recherche d'un liseré le long du cartilage traduisant le dépôt d'acide urique et confirmant le diagnostic. Retenons donc que la seule imagerie contributive pour le diagnostic + de la crise de goutte est l'échographie si vous avez un appareil avec vous (ce qui est de + en + fréquent en MG) il n'est pas nécessaire d'adresser le malade en radiologie systématiquement, le diagnostic reste clinique.
Quels sont les 2 diagnostics différentiels à évoquer devant une inflammation de la MTP du gros orteil.
Quelle est la place de l'imagerie ?
Je vous explique cela dans cette courte vidéo =>
Mon conseil de rhumato :
Lors d'une crise, ce n'est pas le "moment" de faire une éducation thérapeutique sur le thème des aliments riches en purine ou sur le traitement potentiel d'une hyperuricémie.
Le patient a très mal et risque alors de confondre le traitement de la crise et celui de l'hyperuricémie.
Par contre, il y a bien un conseil très important à donner. 👉 c'est celui de la stratégie du comprimé dans la poche ! En effet, plus le traitement de la crise est pris tôt, plus il est efficace, il faut donc essayer d'apprendre au patient à 1) reconnaître la crise et 2) lui dire de prendre le traitement tôt dès le début des signes et là le meilleur moyen est d'avoir un comprimé à portée de main rapidement.
Pour ceux qui pensent... "Il exagère quand même une bursite d'un hallux valgus, c'est moins inflammatoire qu'une goutte ...."
Voici une photo d'un pied avant opération d'un hallux valgus compliqué d'une bursite 👇
Il s’agit d’une crise de goutte, vous connaissez le patient.
QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?
- Un AINS
- Colchicine associée à tiémonium
- Vous vérifiez l’absence d’insuffisance rénale sur son dernier bilan
- Vous lui dites d’attendre que ça passe.
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Réponse A : Vrai, mais la colchicine est plus efficace !
Réponse B : Vrai, Colchicine associée à tiémonium un cp, dès le début de la crise, rajouter un demi cp si insuffisant, assurer une diurèse suffisante : 1,5 l d’eau. Colchicine seule est moins bien tolérée et provoque plus souvent des diarrhées !
Pour plus de clarté. Le traitement possible est AINS ou Colchicine ou Colchicine + tiémonium. Pris rapidement le + efficace semble être colchicine + tiémonium.
Réponse C : Vrai. Si insuffisance rénale avec DFG inférieur à 30 : il y a une contre indication de la colchicine. Il est aussi important de retenir qu'une adaptation posologique en divisant les doses par deux est souhaitable à partir d'un DFG < 60 ! Dans ce cas, on peut aussi utiliser un corticoïde per os au lieu de prescrire de la colchicine.
Réponse D : Faux, mettre de la glace et repos associés au traitement médicamenteux.
Quel est le traitement de la crise de goutte ? On lit depuis qqs années que colchicine + tiémonium (Colchimax) engendre de graves effets secondaires et qu'il faut privilégier colchicine seule, voici mon avis sur le sujet :
QUEL BILAN BIOLOGIQUE DEMANDEZ-VOUS DURANT CETTE PÉRIODE DE CRISE ?
- Uricémie, NFS, PCR
- Créatininémie
- Exploration des Anomalies lipidiques et glycémie a jeun
- Aucun bilan biologique n'est faire durant une crise
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Réponse A : Vrai, mais l’uricémie est souvent normale lors de la crise et remonte après ! Une uricémie normale ou basse peut donc être trompeur car l'inflammation a un effet uricosurique, ce qui signifie que les taux d'acide urique sérique sont théoriquement plus bas pendant les poussées de goutte.
Voici un article qui passe en revue plusieurs essais ayant vérifié l'uricémie pendant les crises de goutte Cliquez-ici pour lire l'article si vous voulez aller plus lojn 👉 Leiszler et al. J Fam Pract. 2011 October;60(10):618-620
A propos de l'uricémie :
1) Dosez l'uricémie à distance d'une crise pas durant la crise ! Les taux peuvent être bas
2) Une hyper uricémie isolée ne fait pas le diagnostic de goutte ! 20% de la population à une hyperuricémie asymptomatique.
3) Il faut traiter par hypouricémiant les patients qui font une crise de goutte avec hyperuricémie élevée à distance de la crise uniquement ! N'attendez pas plusieurs crises pour commencer un traitement hypouricémiant 1 crise suffit !
Réponse B : Vrai. En pratique, un DFG < 30 contre indique l'emploi de colchicine et d'allopurinol. Et un DFG < 60 nécessite une adaptation thérapeutique. Une maladie rénale chronique avec un DFG abaissé est typiquement la bonne indication d'adressage au néphrologue ou rhumatologue pour avis thérapeutique. On reviendra ultérieurement sur les indications d'adressage au rhumato ou néphrologue dans la goutte. Retenons déjà cette 1ère indication : crise de goutte avec DFG abaissé.
Le mot du rhumato 💎:
J'aimerais faire passer 2 messages sur la goutte. 1) Il n'y a pas d'un côté la goutte aiguë et d'un autre côté la goutte chronique. Il s'agit d'une seule et même maladie qui nécessite la prise en charge des poussées ET de l'hyperuricémie sous jacente. 2) La goutte est de + en + considérée comme une maladie rénale liée à un problème de réabsorption anormale de l'acide urique. En fait il faut avoir en tête 3 choses quand on parle de goutte :
- Maladie de CAUSE RENALE (excès de réabsortpion d'acide urique)
- Maladie qui s'exprime par des ARTHRALGIES INTENSES ( Expression rhumatologique de la goutte)
- Maladie qui engendre un sur risque CARDIOVASCULAIRE (Conséquence cardiovasculaire indolore elle mais tout aussi voir plus important à prendre en charge +++)
Goutte = "Cause rénale, expression articulaire et conséquence cardiaque"
Réponse C : Vrai. La goutte est statistiquement associée à une hyperlipidémie et un diabète. Vous le savez maintenant : "Goutte = pensez aux fdrCV pas parce que c'est une maladie du "bien portant" mais parce qu'un patient qui fait une crise de goutte est un orage inflammatoire qui peut être à l'origine dans les semaines suivantes d'accidents cardiovasculaires majeurs : Idm, AVC ...
Je vous résume cela dans cette courte video :
Le bilan à demander face à une crise de goutte résulte de cette simple phrase à retenir 👉 Goutte = Cause rénale, expression articulaire et conséquence cardiaque.
Vous revoyez 2 semaines plus tard le patient, il n'a plus mal. L'orteil est non inflammatoire.
L’uricémie est à 65 mg /l, il n'a pas d’insuffisance rénale, il y a une légère macrocytose, le bilan lipidique retrouve un LDL cholesterol à 2 g/L et la glycémie est normale.
QUE FAITES-VOUS ?
- Vous prescrivez allopurinol.
- Vous conseillez un régime alimentaire pauvre en gibier et abas.
- Vous lui conseillez d'envisager une autre orientation professionnelle moins physique.
- Vous n'introduisez pas de traitement de fond pour une première crise.
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai. La colchicine accompagnera Allopurinol les 3 premiers mois pour éviter une nouvelle crise. Si insuffisance rénale ( DFG inférieur à 30 ml/min/1,73m2) , utiliser Febuxostat , à condition qu’il n’y ait pas de risque cardio vasculaire. En pratique, comme je vous le disais plus haut si le DFG est abaissé, c'est une indication de demande d'avis spé. auprès d'un rhumato ou néphro.
Prévenez le patient que toute réaction cutanée quelle qu’elle soit impose l’arrêt immédiat d’Allopurinol : risque de syndrome de Lyell
Les patients d’origine asiatique ont un risque très augmenté de réaction cutanée grave , surtout si ils sont porteurs d’ HLA-B*5801 (recherche fortement recommandée avant de prescrire allopurinol chez ces patients, mais non remboursée (environ 40 euros).
La dose d’allopurinol sera augmentée tous les trois mois jusqu’à atteindre la cible : uricémie à 50 mg/l.
Je vous explique tout cela dans cette courte video :
Réponse B : Vrai. Vous ajoutez des conseils diététiques : limiter alcool fort , bière , sodas , charcuterie , abats ,boire beaucoup d’eau , limiter les aliments sucrés et gras. J'ai tendance à dire que nous avons appris que la goutte touchait les patients qui aimaient bien manger du gibier et des abats. En 2024, méfiez vous plutôt des gros consommateurs de sodas +++ notamment chez les plus jeunes !
Réponse C : Faux. La goutte n'est pas liée à l'activité physique.
Réponse D : Faux. L'objectif après une crise est de ne pas passer à côté du traitement étiologique : celui de l'hyperuricémie chronique.
Vous le revoyez à 3 mois.
Il n’a plus eu de crise. Il a diminué la consommation de bière.
QUE FAITES VOUS ?
- Vous redemandez un dosage de l’uricémie.
- Vous lui proposez de consulter un cardiologue.
- Vous lui demandez si d’autres membres de sa famille ont eu des crises de goutte.
- Vous lui dites que tout va bien et arrêtez le traitement.
Les bonnes réponses sont A,B ET C.
Réponse A : Vrai. Il faut atteindre la cible qui est à 50 mg/L , ce qui met à l’abri de nouvelles crises ou d’épisodes d’arthrite d‘autres articulations , par exemple du genou , et du risque cardio vasculaire qui l’accompagne . Augmenter la dose d’allopurinol de 50 mg et vérifier trois mois plus tard jusqu'à obtention de la cible <50mg/L.
Si vous n'atteignez pas la cible dans l'année, c'est une bonne indication pour là aussi demander un avis spé.
Quand référer un patient chez le rhumato ou le néphrologue ?
1) Crise de goutte avec DFG abaissé
2) Crise de goutte avec échec pour atteindre la cible de 50mg/L d'uricémie
Réponse B : Vrai. Lors d’une crise de goutte, il existe une inflammation systémique qui augmente le risque d’accident cardio vasculaire surtout dans les six mois. Un bilan cardiologique est conseillé au décours d'une crise de goutte.
Réponse C : Vrai. Il existe un terrain familial. En fait ce sont des patients qui ont génétiquement une propension à trop réabsorber l'acide urique au niveau rénal. D'où le terrain familial.
Réponse D : Faux. L’arrêt du traitement ne peut s’envisager qu'après un an de traitement sans crise avec uricémie inférieure à 50 mg/L et respect des conseils diététiques.
Et voilà c'est la fin de ce 3ème cas clinique de l'année 2024 ! A la semaine prochaine 🤙
Laissez-nous un petit message en cliquant ici pour nous encourager à poursuivre ! 😉
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir concernant la goutte :
1) La goutte est une maladie rénale, d'expression articulaire aux conséquences cardiovasculaires
2) Il n'y a pas d'un côté la crise de goutte et de l'autre la goutte chronique, une crise de goutte définit l'entrée dans la maladie "goutte".
3) Les 2 diagnostics différentiels de la crise de goutte du gros orteil sont : la bursite sur hallux valgus et l'arthrite septique.
4) Le diagnostic est clinique mais un bilan complémentaire est toujours nécessaire pour évaluer la fonction rénale et les fdr CV.
5) Le traitement de référence de la crise de goutte est colchicine + tiémonium, à prendre le plus tôt possible dès l'apparition des douleurs pur un maximum d'efficacité.
6) Si vous ne dépassez pas 1,5cp/j de colchicine + tiémonium : vous ne risquez pas d'ES majeur / Après 3 jours de traitement si la douleur n'a pas disparu : ce n'est pas une goutte !
7) Toujours demander une uricémie A DISTANCE de la crise et l'objectif à atteindre est < 50mg/L (300µmol/L) à l'aide de l'allopurinol. Si le patient est asiatique : faites une demande de recherche de HLA B5008 car risque de Syndrome de Lyell très élevé contre indiquant le traitement si +.
8) Si DFG abaissé ou objectif des 50mg/L pas atteint à 6 mois : demander avis en néphro ou rhumato.
9) Méfiez-vous autant des ATCD familiaux et des buveurs de sodas ou de bière que des gros mangeurs d'abats ou de gibiers. En 2024, la consommation de sodas remplace la consommation d'abats...
10) Education = 2 volets. La crise : avoir un cp de colchicine dans la poche +++ La maladie : Diminuer les apports de purines et hyperhydrater. Une hyperuricémie isolée ne se traite pas.
La fiche de synthèse au format A4 de guideline.care concernant la goutte :
Les modèles d'ordonnances types : cliquez-ici pour y accéder
-Traitement de la crise par colchicine
-Traitement de la crise par AINS
-Traitement de fond
-Demande de typage HLA B 5008
