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Cas clinique de la semaine 02 - Céphalée aiguë
Monsieur M, 30 ans chauffeur livreur vient consulter pour des douleurs très intenses qui lui prennent la moitié de la tête. Les crises sont décrites comme très intenses, le patient dit qu’il a l’impression qu’on lui arrache le crâne. Les crises sont toujours à droite. Il fait entre 3 et 5 crises par jours.
Vous suspectez une AVF (Algie vasculaire de la face), quels arguments à l’interrogatoire recherchez-vous ?
- Le caractère régulier de la survenue des douleurs
- La présence de signes végétatifs ipsilatéraux à la douleur
- La présence de signes neurologiques
- La durée des crises qui doit être brève, moins d’une heure
Les réponses A, B et C sont justes.
Réponse A : VRAI, le caractère régulier est important au début de l’AVF, avec une rythmicité importante des crises. Le patient peut prédire l’heure des crises avec précision, de même que les périodes de crises dans l’année dans les formes épisodiques. On parle de rythme circadien ET circannuel, c'est la double périodicité +++ caractéristique de l'AVF.
Réponse B : VRAI, une AVF s’accompagne d’au moins un signe parmi :
- Injection conjonctivale et/ou larmoiement
- Congestion nasale et/ou rhinorrhée
- Œdème palpébral
- Transpiration du front et/ou de la face
- Myosis et/ou ptosis
Algie vasculaire de la face
Réponse C : VRAI, il faut éliminer leur présence pour confirmer le diagnostic.
Réponse D : FAUX, une crise d’AVF peut durer de 15 à 180 min
La migraine et l'AVF ont pour point commun d'évoluer par CRISES.
L'AVF se distingue de la migraine par :
-l'agitation motrice lors des crises,
-le caractère unilatéral,
-la douleur est plus intense.
Retenons :
Algie vasculaire = agitation motrice => le patient se tape la tête avec le poing <=> "colique néphrétique colique phrénétique"
Migraine = Comportement de repli et d'apathie <=> "colique hépatique colique apathique"
Je vous résume dans cette courte video :
- le tableau clinique typique de présentation d'une AVF
- la différence entre AVF et migraine
Le diagnostic est confirmé par vos soins, que lui proposez-vous ?
- Prescription de SUMATRIPTAN en injection sous cutanée
- Prescription d’O2 haut débit au masque à haute concentration jusqu’à arrêt de la crise
- Mise en place d’un traitement préventif par ISOPTINE
- Prescription d’un scanner cérébral
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : VRAI, le SUMATRIPTAN en SC n’est pas réservé à la prescription par un neurologue. Na pas oublier de le prescrire sur une ordonnance de produit d’exception. La posologie est de maximum 2 par jour.
Sur guideline.care, vous avez des centaines d'ordonnances type à copier coller en annexe des fiches recos. Voici celle de la prescription de Sumatriptan dans l'AVF 👇
Réponse B : FAUX, c’est bien le traitement de crise avec le SUMATRIPTAN mais sa prescription est réservée dans le cadre de l’AVF aux neurologues et ORL. Il faut donc bien évidemment orienter le patient vers un neurologue dès que le diagnostic est évoqué pour qu’il puisse être évaluer et bénéficier de cette prescription surtout s’il fait plus de 2 crises par jour.
Voici un arbre décisionnel concernant le traitement en urgence de l'AVF 👇
Réponse C : VRAI, c’est le traitement de fond de première intention. Faire attention au risque d’hypotension et de bradycardie. On peut commencer à 120mg par jour en 2 fois à augmenter progressivement selon l’efficacité avec accord du cardiologue on peut aller jusque 960mg par jour si besoin. Les rares autres traitements relèvent de la spécialité neurologique.
Mon tips de Neuro 💎 : "On pense souvent au ttt de fond des migraines mais les AVF aussi ont un ttt de fond permettant de diminuer les crise, pensons y car les crises d'AVF sont parfois beaucoup plus intenses que les migraines".
Réponse D : FAUX, une imagerie est effectivement systématique mais il faut au moins un angioscanner pour éliminer une dissection des TSA qui est une cause d’AVF et également une IRM pour éliminer une lésion hypothalamo-hypophysaire ou des sinus caverneux. Le mieux est donc une IRM avec séquence ARM des TSA (qui fait les 2) ... mais se pose la question de l’accessibilité dans des délais raisonnables selon les régions... Donc soit vous avez l'Angio IRM en urgence et l'IRM est inutile, soit en urgence vous avez l'angio scanner des TSA et l'IRM sera alors nécessaire dans un second temps à 1 mois pour éliminer une lésion tumorale car l'angio scan n'est pas suffisant.
👉 L'angio (TDM ou IRM) élimine la dissection carotidienne ou vertébrale en urgence.
👉 L'IRM élimine la lésion tumorale à distance raisonnable d'un mois.
Bien entendu, tout ceci est valable lors de la découverte d'une 1ère crise d'AVF... pas au bout de la 20 ème crise !
Quel bilan et quel traitement prescrire dans l'AVF ? Je vous résume cela dans cette courte vidéo :
Finalement, le SUMATRIPTAN le soulage bien et vous lui avez prescrit une imagerie. il a réussi à avoir une IRM avec ARM des TSA.
Une dissection a été en évidence sans lésion ischémique d’aval. Il a été vu par les neurovasculaires et il est désormais sous KARDEGIC 160mg.
Parmi les propositions suivantes la(les)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?
- Cela remet en cause le diagnostic
- Le traitement de crise est adapté au vu de son efficacité et confirme le diagnostic
- En l’absence de cause traumatique à la dissection, il faut éliminer une maladie du tissu conjonctif
- Le KARDEGIC sera pris à vie
La bonne réponse est C.
Réponse A : FAUX, l’AVF peut être symptomatique d'une pathologie sous jacente ! C'est rare mais potentiellement grave donc il faut TJS rechercher des causes secondaires :
- En urgence (dans la journée) par Angio IRM : dissection de la carotide ou de la vertébrale.
- A distance (un mois) par IRM cérébrale : tumeur.
Réponse B : FAUX, même s’il n’y pas de lésion d’aval, la dissection contre indique l’utilisation des triptans à vie !
Réponse C : VRAI, c’est l’une des causes de dissection mais dans la majorité des cas aucune étiologie n’est retrouvée.
Réponse D : FAUX, il sera stoppé après cicatrisation de l’artère soit une durée de 3 à 6 mois. S’assurer que le patient bénéficie bien d’un suivi par un vasculaire dans les suites +++
Quelques temps plus tard vous voyez en consultation un autre patient Monsieur D qui a 63 ans. Il vient car ses AVF reprennent de plus belle. Il est embêté car sa paupière tombe à gauche même en dehors des crises. Le SUMATRIPTAN le soulage encore.
Vous vous inquiétez, que suspectez-vous ?
- Une tumeur
- Une dissection
Les deux réponses sont justes.
Réponse A : VRAI, douleur latéralisée et ptosis faisant évoquer un CLAUDE BERNARD-HORNER. Il a donc des signes neurologiques présents en dehors des crises... Il faut alors savoir évoquer une pathologie tumorale sous jacente comme vu dans le QCM2 !
Retenons, l'AVF en urgence pour la découverte = éliminer dissection par angio (TDM ou IRM) et à froid tte AVF doit avoir une IRM cérébrale car des tumeurs au contact de la carotide peuvent aussi donner des AVF.
Réponse B : VRAI toujours y penser. Cf ci dessus 😉
Le patient a eu l’IRM que vous avez demandé et la voici :
Quel diagnostic évoquez-vous sur cette séquence T1 avec injection de Gadolinium et cette lésion se réhaussant de manière homogène ?
- Une métastase
- Un glioblastome
- Un méningiome
- Une tumeur ORL avec envahissement local
La bonne réponse est C.
La réponse est la C car le rehaussement est homogène avec tumeur bien délimitée. Ce cas est une vraie histoire d’un patient qui présentait une reprise de son AVF après plus de 10 ans sans crise. Cette IRM a été faite au décours de l’évolution, initialement le patient ne présentait qu’une atteinte localisée au sinus caverneux avec la carotide prise et le méningiome s’est secondairement étendu à l’orbite en comprimant le nerf optique...
Au delà de ce cas clinique, nous savons bien que les patients ne viennent pas nous voir avec une AVF mais avec une céphalée...
Comme toujours, notre rôle est alors de trier le grave du bénin le non urgent et l'urgent... Dans cette video, je vais donc essayer de vous résumer :
- Quels sont les drapeaux rouges à rechercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique face à toute nouvelle céphalée.
- Quelles sont les indications de demande d'imagerie face à une céphalée ? Les patients sont souvent demandeurs... il faut pouvoir être "carré" dans sa démarche diagnostique !
- Et enfin ... quelles sont les causes graves de céphalées qui peuvent être normales au scanner ... 🧐
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique concernant les céphalées aiguës en MG. A la semaine prochaine ! 😄
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse au format A4 : Algie vasculaire de la face
Pour accédez à la fiche avec les liens : rdv sur www.guideline.care section "fiches recos" +300 fiches vous attendent => idéal pour vérifier une CAT durant vos Cs !
Migraine
Les 10 points clefs à retenir dans l'AVF :
1) Le retard diagnostique est de 3 ans !
2) L'AVF évolue par crises douloureuses ATROCES ayant une double périodicité circadienne et circannuelle.
3) L'AVF touche TOUJOURS le même côté (tempe, front, orbite) avec des signes sympathiques associés.
AVF => agitation motrice VERSUS Migraine => Prostration.
4) Devant une 1ère crise d'AVF, demandez une Angio IRM en urgence pour éliminer une dissection artérielle (carotide ou vertébrale) +++
5) Le traitement de 1ère intention en MG repose sur le SUMATRIPTAN en injectable que le MG peut prescrire mais sur ordonnance d'exception.
6) Si le patient a des contre indications aux triptans (vasoconstricteurs) ou s'il a >2 crises/j le traitement recommandé est l'oxygène normobare de prescription réservée aux neurologues.
7) AVF et Migraines sont parfois associées !
8) Devant toute céphalée aiguë, rechercher les drapeaux rouges orientant vers des causes graves. Cliquez-ici => cf fiches guideline.care pour ne pas oublier les drapeaux rouges durant vos Cs ! 🟥 🟥 🟥
9) Le traitement de fond repose sur l'isoptine à dose croissante après avis cardiologique.
10) Un doute ? => Checkez la fiche sur l'AVF de guideline.care L'important dans l'AVF c'est d'y penser !
Le site de la société française des céphalées : https://sfemc.fr/ Nombreux contenus utiles pour les patients !
