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Cas clinique de la semaine 41- Elévation de la créatininémie
M. C. 67 ans vous rapporte ses derniers examens biologiques. Il a un diabète de type II diagnostiqué il y a 15 ans, une HTA.
Vous ouvrez son dossier dans votre logiciel patient, il pèse 92Kg pour 1.78cm, il avait 142/91 mmHg et la dernière biologie datant de 12 mois :
HbA1c 7.8 % / Cholestérolémie 210mg/dL / Triglycéridémie 196mg/dL / HDLc 48mg/dL Il n'y a pas de créatininémie ni de ionogramme sanguin.
Il vous dit être "particulièrement gêné" par la nécessité de se relever la nuit pour uriner depuis plusieurs mois maintenant. Il se relève 2 à 3 fois par nuit. Il semble pratiquer la marche régulièrement et bien tenir son régime alimentaire.
Il est traité par Metformine 1g 2x/j / Ramipril 10mg/j Vous réaliser une bandelette urinaire qui retrouve une proténiurie isolée.
QUEL BILAN VOUS SEMBLE INDIQUER A CE STADE ?
- Proténiurie sur échantillon
- ECBU
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie
Toutes les réponses sont bonnes.
Réponse A : Vrai. La positivité de la BU pour les protéines incite à prescrire une protéinurie sur échantillon.
Tip 💎 : Le seuil de détection de la protéinurie est d'environ 50mg/L sur la BU. La protéinurie physiologique est < 150mg/L cependant certaines situations comme la fièvre, la grossesse ou un effort peuvent faire passer une protéinurie au dessus de 50 mais jamais au dessus de 300mg/J qui est le seuil pathologique.
Réponse B : Vrai. M. C est diabétique avec une pollakiurie, l'ECBU à la recherche d'une infection urinaire est indiqué.
Réponse C : Vrai. Il faut dépister des troubles ioniques sous anti HTA chez ce patient il est également à risque de néphropathie.
Quels sont les facteurs de risque de maladie rénale chronique, Dr Zettl, néphrologue, vous résume cela dans cette courte video 👇
Réponse D : Vrai. Ce patient présente un diabète de type II et une HTA. Il est capital d'estimer son niveau de risque cardiovasculaire et de vérifier son débit de filtration glomérulaire.
QUEL EST LE NIVEAU DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE du patient ?
- Faible
- Modéré
- Elevé
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
M. C. présente une HTA et un diabète de type II. Pour estimer son niveau de risque cardio-vasculaire, il convient d'utiliser l'échelle SCORE2-diabète depuis Juillet 2023.
Il s'agit d'un nouvel algorithme développé, calibré et validé pour prédire le risque de maladie cardio vasculaire (MCV) sur 10 ans chez les personnes atteintes de diabète de type 2 disponible en format papier ici ou alors sur le site de guideline.care avec calculateur automatique par ici : SCORE2-diabète CALCULATEUR GUIDELINE.CARE
Pour calculer ce score, vous aurez besoin de la clairance de la créatininémie :
Le patient revient avec les résultats biologique suivants :
Créatininémie : 199 µmol/L
Natrémie 142 mmol/L
Kaliémie 4.9 mmol/L
Protéinurie 308 mg/L
ECBU stérile, hématurie 30 éléments/mL et leucocyturie 20/mL
QUEL EST LE DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE DU PATIENT ?
Pour vous aider, vous pouvez vous rendre sur notre calculateur automatique en cliquant ici : Calculateur AUTOMATIQUE des SCORES Guideline.care
- DFG > 30 mL/min/1.73 m2
- DFG > 60 mL/min/1.73 m2
- DFG < 30 mL/min/1.73 m2
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Le patient présente donc une insuffisance rénale d'après la formule de calcul du DFG 👇
Vous pouvez d'ailleurs calculer maintenant le SCORE2-diabète du patient : il est à 23% à 10 ans ! Le patient est donc à très haut risque CV +++
On suspecte donc une insuffisance rénale chez M. C. Le patient n'a pas d'infection urinaire compte tenu des résultats de l'ECBU.
A ce stade que peut-on faire concernant la démarche diagnostique et l'élévation de la créatininémie ?
- On suspend le ramipril
- On demande une échographie abdominale des voies urinaires
- On recontrôle la créatininémie dans 2 ou 3 jours
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A, B et C.
Réponse A : Vrai. Chez ce patient, il existe une élévation anormale de la créatininémie. En l'absence d'éléments récents, il faut éliminer une insuffisance rénale aiguë (IRA) de principe et dans cette hypothèse si le patient est porteur d'IEC ou d'ARAII il convient de les suspendre, Dr Zettl vosu explique pourquoi ci-dessous 👇
Va se poser la question aussi de stopper la metformine car le DFG < 30 +++ Voici un tableau d'adaptation de la posologie de la metformine :
Réponse B : Vrai. Si on suspecte une IRA il faut demander une échographie abdominale en urgence pour éliminer un obstacle sur les voies urinaires. Ici, en plus, le patient présente une histoire de polliakiurie... Il sera intéressant de vérifier sa prostate. On pourra aussi cliniquement rechercher un globe vésical.
Réponse C : Vrai. On recontrôlera effectivement la clairance de la créatininémie à 72h, si elle s'améliore nettement avec l'arrêt du ramipril, il faudra se demander pourquoi le patient a fait une IRA fonctionnelle => vomissements, diarrhée, produit de contraste, auto-médication sont les principales causes. Sinon et avec une échographie rénale montrant une atrophie rénale, on partira sur une Insuffisance rénale chronique. Ici le patient présente un diabète, une HTA, une protéinurie tout cela oriente vers une IRC tout de même d'emblée !
Finalement, le patient revient avec l'échographie rénale éliminant un obstacle sur les voies urinaires et retrouvant une atrophie rénale bilatérale. Vous aviez demandé une nouvelle créatininémie qui est 202 µmol/L.
A CE STADE ADRESSERIEZ-VOUS LE PATIENT A UN NEPHROLOGUE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Mieux qu'un long texte... on a fait une fiche sur la CAT devant la découverte d'une IRC :
Dr Zettl vous résume le bilan étiologique et des complications à rechercher lors de la découverte d'une IRC en MG :
Voici une fiche sur la CAT face à une suspicion d'insuffisance rénale aiguë :
Voici une fiche sur la CAT face à une suspicion d'insuffisance rénale chronique :
Pour télécharger le tableau du rythme de surveillance de l'insuffisance rénale chronique en MG, RDV en cliquant ici sur notre fiche guideline.care
Dr Zetll, vous donne dans cette courte video les TAKE HOME MESSAGE concernant l'insuffisance rénale chronique :
Et voilà c'est presque la fin de ce cas clinique !
Ecoutez maintenant notre court podcast (interview audio) sur l'intérêt du RAC notamment dans le cadre de la néphropathie diabétique :
Episode PODCAST NEPHROPATHIE DIABETIQUE et RAC
Messages clés à retenir
Les fiches de synthèse au format A4 de guidline.care 👇
Recommandation HAS concernant la maladie rénale chronique :
https://www.guideline.care/images-recos/Tableau-surveillance-IRC.pdf
Tableau de suivi de l'insuffisance rénale chronique :
