Cas clinique de la semaine 31 - Confusion de la personne âgée en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 31 - Confusion de la personne âgée en MG

Comme chaque mois, vous vous rendez en visite chez Monsieur L., 78 ans., ancien maître d'œuvre. Il est veuf et vit seul dans une maison avec un étage. Il a une fille qui vit à La Réunion et une aide ménagère une fois par semaine.

Ses antécédents sont HTA, FA, insuffisance cardiaque stade II NYHA, dépression, SAOS appareillé, PTG bilatérales.

Traitement habituel : Lodoz 10/6,25 (bisoprolol/hydrochlorothiazide), 1 le matin, Xarelto 20 (rivaroxaban), 1 le matin, Zoloft 50 (sertraline), 1 le matin,  Paracétamol 1g, 1 matin, midi et soir, Lexomil (bromazépam), ¼ si anxiété.

Aujourd'hui, cependant, un imprévu se présente : Monsieur L. n’ouvre pas la porte ni ne répond au téléphone. Prenant l'initiative de passer par la porte arrière fort heureusement déverrouillée, vous pénétrez dans le pavillon. Vous découvrez finalement Monsieur L. allongé dans son lit. Il vous fixe d'un air étonné ; il ne vous reconnaît pas alors que vous le suivez depuis plusieurs années. 

Monsieur L. est calme. Votre interrogatoire révèle une désorientation temporo-spatiale marquée. Sa tension est à 11/6, FC 45 bpm, température 36.3°C, saturation en air ambiant 96%. À l’examen, il parait légèrement déshydraté, vous n’observez pas de signe de focalisation neurologique, ne palpez pas de globe urinaire. Monsieur L. s’oppose au toucher rectal. Le reste de l’examen est sans particularité.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LAQUELLE EST JUSTE ? 

• Le patient est calme et les constantes sont rassurantes : ce n’est pas une urgence.
• Un MMSE n’est pas pertinent au stade aigu.
• Un scanner cérébral est nécessaire en urgence.
• Vous avez oublié votre glycomètre dans votre voiture ; il est temps d’aller le chercher. D’ailleurs, vous êtes un peu dans la lune ce matin : vous avez oublié autre chose.

La bonne réponse est D. 

Réponse A : Faux. La confusion aiguë est toujours une urgence, diagnostique et thérapeutique.

Réponse B : Faux. Selon les recommandations HAS en cours, il faut réaliser un MMSE dès que l’état du patient le permet afin de disposer d’un score de référence au cours de cet épisode. 

Réponse C : Faux. Le scanner cérébral n’est pas systématique. Il est recommandé en seconde intention en cas de :

• Signes de localisation neurologique.
• Suspicion d’hémorragie méningée.
• Traumatisme crânien, même mineur.

Réponse D : Vrai. La glycémie est un examen nécessaire en cas de confusion. Une bandelette urinaire et un ECG sont aussi pertinents mais, devant une confusion aiguë, il est absolument crucial de rechercher une cause iatrogénique donc de vérifier les médicaments du patient. Dans le cas de Monsieur L., bétabloquants, ISRS et benzodiazépines sont à risque de déclencher une confusion.

---

Mon astuce de gériatre 💎 : Toujours évoquer une cause iatrogène devant une confusion aiguë et systématiquement rechercher les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques. 

👉 Les médicaments anticholinergiques aggravent les troubles cognitifs et cardiovasculaires, décompensent le glaucome et provoquent une rétention des urines et des selles.

👉 Une activité anticholinergique est présente dans de nombreux médicaments dont la cible principale n’est pas le système végétatif

👉 Les médicaments anticholinergiques sont à éviter dans la mesure du possible chez les patients âgés

Tableau HAS des principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustive) :

La confusion : formes et pièges cliniques (hyper versus hypoactif) et réflexes à avoir en 1 min, c'est dans cette courte video 👇

Pour accéder à la Confusion Assessment Method = CAM CLIQUEZ-ICI  70+ scores avec guideline.care.

Après un passage aux urgences qui a révélé une poly-intoxication médicamenteuse et deux jours en UHCD pour corriger ses troubles hydro-électrolytiques, Monsieur L. rentre chez lui. Vous passez le voir et, s’il paraît fatigué, il a retrouvé un comportement parfaitement normal. Soulagement !

Après le café, Monsieur L. vous confie que, depuis qu’il est revenu, il éprouve des difficultés à monter les escaliers, faire ses courses et préparer ses repas. Ses hanches lui font mal et, même si le supermarché n’est qu’à 300 mètres, il s’essouffle rapidement. Du coup, il n’a rien mangé depuis la veille. Puis il se sent seul ; à l’hôpital au moins, il avait de la compagnie. 

Votre examen clinique ne révèle rien de nouveau, en particulier pas d’aggravation de son insuffisance cardiaque. 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT JUSTE(S) ? 

• Ni une ni deux, vous le renvoyez à l’hôpital pour bilan gériatrique, cardio-respiratoire, évaluation nutritionnelle, psycho, ergo : la totale.
• Il est grand temps d’effectuer un bilan neuro-cognitif complet comprenant notamment une IRM cérébrale, un bilan biologique et une ponction lombaire.
• Vous lui proposez un service de portage des repas à domicile et discutez avec lui d’un passage d’IDE une fois par jour, notamment pour l’aider à préparer son traitement.
• De retour à votre cabinet, vous remplissez une demande d’admission en EHPAD. Mieux vaut prévoir le plus tôt possible.

La bonne réponse est la réponse C.

Réponse A : Faux. Monsieur L. présente des signes de fragilité et de perte d'autonomie fonctionnelle qui se manifestent par des difficultés dans la réalisation de ses activités quotidiennes. Bien qu’un séjour hospitalier puisse offrir un bilan complet, renvoyer un patient âgé à l'hôpital alors que ses symptômes ne sont pas aigus pourrait accentuer sa perte d'autonomie.

Réponse B : Faux. Un bilan neurocognitif est effectivement nécessaire mais l’association clinique, IRM et bilan biologique plasmatique suffit dans l’immense majorité des cas à porter un diagnostic de trouble cognitif. D’autres examens tels que PL, TEP et scintigraphie de perfusion sont réservés aux formes de diagnostic difficiles.

Réponse C : Vrai. La proposition d'un service de portage des repas à domicile répond directement à une préoccupation immédiate de Monsieur L. : ses difficultés à se nourrir. Une IDE peut aider à garantir qu'il prenne correctement ses médicaments et, en outre, offrir une présence régulière, réduisant ainsi son sentiment d’isolement. C'est la solution qui répond le plus directement aux besoins immédiats de Monsieur L.

Réponse D : Faux. Une admission en EHPAD peut être une solution future si l'état de Monsieur L. continue de se détériorer mais elle n'est pas justifiée à ce stade. Avant de remplir un formulaire d’admission, il faut en discuter avec le patient et sa famille. 

---

Le point du gériatre 📚: le problème posé est celui de la perte d'autonomie et de la dépendance, je vous en parle de cette courte video :

Six mois plus tard, la fille de Monsieur L. vous amène son père en consultation. 

Elle est en métropole depuis quelques jours et elle est inquiète car il lui semble que son père a changé depuis qu’elle est venue un an plus tôt. Elle le trouve distrait et ralenti ; il a du mal à trouver ses mots et ne conduit plus. En examinant ses papiers, elle a réalisé que son père n’a pas payé ses factures depuis trois mois. Monsieur L. paraît parfaitement indifférent au discours de sa fille.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT JUSTE(S) ? 

• Il pourrait s’agir d’un trouble cognitif majeur selon les critères du DSM V mais d’autres diagnostics différentiels sont possibles.
• Un diagnostic précoce des troubles cognitifs implique un accompagnement et une prise en charge. Il permet au patient d’être acteur de sa maladie et peut retarder son entrée en institution.
• Le MMSE est un test global qui permet de suivre les capacités cognitives dans le temps. Il évalue les fonctions exécutives et permet de dépister un trouble cognitif léger. Il peut cependant être faussement négatif si le niveau éducatif du patient est élevé
• S’il s'agit bien d’un trouble cognitif majeur, Monsieur L. pourrait bénéficier d’une mesure de protection juridique telle qu’une curatelle

Les bonnes réponses sont A,B et D. 

Réponse A et B : Vrai. Monsieur L. présente un déclin cognitif significatif avec des signes d’apathie pouvant correspondre à un trouble cognitif majeur selon le DSM V : plusieurs fonctions cognitives sont atteintes (fonctions exécutives, mémoire, langage, praxie) avec un retentissement sur les activités quotidiennes (conduite, tenue des comptes). 

Cependant, il est important d'envisager d'autres diagnostics différentiels, notamment une aggravation de son trouble dépressif ou un nouvel épisode iatrogène.

Réponse C : Faux. Contrairement à d’autres tests cognitifs (MoCA, 5 mots de Dubois, etc.), le MMSE n’évalue pas les fonctions exécutives et ne permet pas de dépister un trouble cognitif léger.

Réponse D : Vrai. Compte tenu des symptômes de Monsieur L. et de son apparente incapacité à gérer ses finances, une mesure de protection juridique telle qu’une curatelle semble appropriée. 

---

Mon astuce de gériatre 💎  Si vous n'avez pas le temps de faire un test cognitif complexe et long en consultation, le test de l'horloge présente de nombreux avantages : 

• Il permet une évaluation efficace et large des capacités cognitives du patient (attention, motricité fine, perception visuospatiale, mémoire et fonctions exécutives notamment). 
• Il ne nécessite pas de matériel, est facile d’exécution et rapide (2 minutes).
• Il est très bien accepté par les patients.

Exemples de test de l’horloge :

Quel test cognitif, pour quel patient ? Je vous résume cela dans une courte video.

Un mois plus tard, vous recevez un appel de Clément, l'infirmier. Il vous rapporte les faits suivants : 

• Le logement est de plus en plus en désordre malgré le passage de l’aide ménagère.
• Le réfrigérateur de Monsieur L. contient plusieurs repas non consommés.
• Le patient ne se douche plus, ne se change plus, reste au lit une bonne partie de la journée et oublie régulièrement les visites de Clément. Affable il y a quelques semaines encore, il est maintenant indifférent, voire irritable ou opposant. À de multiples reprises, il a refusé de prendre son traitement. Ce matin, Monsieur L. est somnolent.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT JUSTE(S) ? 

• Vous pensez à un syndrome de glissement et vous rendez sur place pour faire le point.
• Avant de quitter votre cabinet, vous appelez l’équipe mobile de gériatrie pour demander une évaluation.
• Il faut renforcer la fréquence des passages infirmiers et de l’aide ménagère et ajouter une aide à domicile pour l'aide au lever, à la toilette, au coucher, etc.
• Vous n’avez pas besoin de demander son accord à Monsieur L. pour contacter sa fille ; c’est pour son propre bien.

La bonne réponse est A. 

Réponse A : Vrai.  Les symptômes évoqués par l'infirmier suggèrent effectivement un syndrome de glissement. Il s’agit toutefois d’un diagnostic d’élimination qui ne doit pas vous faire passer à côté d’un évènement aigu. Il est essentiel de vous rendre sur place pour évaluer directement l'état de Monsieur L.

Réponse B : Faux. Une évaluation par une équipe mobile de gériatrie est pertinente en cas de suspicion de syndrome de glissement mais s’avère prématurée à ce stade.

Réponse C : Faux. De même, augmenter le soutien à domicile est prématuré et ne répond pas aux besoins immédiats du patient.

Réponse D : Faux. Le consentement du patient est fondamental, même en cas de troubles cognitifs apparents. Il est possible de s’en passer si des circonstances exceptionnelles le justifient mais, dans le cas présent, son omission va à l’encontre des principes éthiques.

Lorsque vous arrivez, Monsieur L. est inconscient depuis 5 minutes (Clément a déjà appelé le 15). Vous évaluez le score de Glasgow à 9. Le patient est pris en charge par le SMUR et admis en déchocage aux urgences. Le scanner cérébral révèle une hémorragie méningée frontale gauche.

Monsieur L. est hospitalisé en gériatrie, admis en SSR puis en EHPAD. Peu de temps après son arrivée, une IDE vous contacte pour des troubles du comportement. Le patient est persuadé que l’équipe de soin lui vole ses affaires et que les autres résidents lui veulent du mal. La nuit, il voit des ombres dans sa chambre, il déambule et crie. Il a chuté deux fois, sans gravité. L’infirmière suggère de le “tasser un peu.” 

Que recommandez-vous ?

• Comme Monsieur L. est sous anticoagulants, il faut urgemment prévenir le risque de chute en mettant en place une contention physique.
• Il est crucial de comprendre la cause de l'agitation et de collaborer étroitement avec l'équipe soignante, les aidants, le psychologue et les travailleurs sociaux de l'EHPAD pour établir une stratégie de prise en charge adaptée et individualisée, en compr
• Un traitement symptomatique médicamenteux de l’agitation se discute dans la mesure où Monsieur L. présente des symptômes comportementaux sévères provoquant une souffrance significative.
• Une benzodiazépine de demi-vie courte telle que Seresta (Oxazépam) en monothérapie pour 24 à 48h est une bonne option thérapeutique dans ce cas.

Les bonnes réponses sont B et C.

Réponse A : Faux. La contention physique ne doit être envisagée qu’en cas d’échec des autres modalités de prise en charge et doit rester exceptionnelle.

Réponse B : Vrai. Confronté à des troubles du comportement chez les patients âgés, votre approche doit être multidisciplinaire et globale. L'identification des facteurs déclenchants, qu'ils soient physiologiques, psychologiques, sociaux ou environnementaux, est cruciale. Collaborer avec l'ensemble des professionnels de santé impliqués permet de mettre en place des stratégies de soins personnalisées, de prévenir les interventions potentiellement nocives et les risques de maltraitance.

Réponse C : Vrai. S’il faut effectivement privilégier une monothérapie pour une durée la plus courte possible, un neuroleptique sera plus adapté aux troubles productifs de Monsieur L. Les benzodiazépines présentent par ailleurs un risque accru de chutes et de confusion iatrogène.

---

Mon astuce de gériatre 💎 : 

Le Risperdal (Rispéridone) est le neuroleptique atypique de choix dans les états d’agitation du sujet âgé avec délires et/ou hallucinations. Il est de plus disponible en comprimé orodispersible et en solution buvable, ce qui en facilite la prise.

Attention aux barrières de lit seules chez les séniors agités, en particulier s’ils sont sous anticoagulants.

Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique, vous retrouverez donc les 10 points clefs à retenir concernant le déclin cognitif, la perte d’autonomie et la confusion du sujet âgé.

Les 2 fiches de synthèse format A4 Maladie d'Alzheimer et Confusion aiguë du sujet âgé. 

Des modèles d'ordonnances type pour le traitement pharmacologique de la confusion et en cas d'indication à une contention physique. 

Les échelles et scores suivants : CAM, ADL, IADL, MMSE et MoCa.

A la semaine prochaine, pour un nouveau cas clinique ! 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir sur la confusion du sujet âgé : 

1) Le risque de confusion chez les personnes âgées augmente avec la polymédication et le surdosage. Votre enquête doit rechercher des modifications récentes de prescription et des erreurs d'administration. Une confusion peut aussi être due aux traitements chroniques lors d'un évènement aigu ou à un sevrage brusque (benzodiazépines, bétabloquants). 

2) Le trouble cognitif majeur, contrairement à la perte de mémoire liée à l'âge et au trouble cognitif léger, perturbe le fonctionnement quotidien.

3) Le diagnostic d’un trouble cognitif doit être le plus précoce possible. La mise en place rapide de thérapeutiques, d’une prise en charge médico-sociale et d’un accompagnement améliore la qualité de vie des patients et de leur entourage, limite les situations de crise et retarde l’entrée en institution. Informer le patient à un stade paucisymptomatique lui permet d’être acteur de sa maladie.

4) L’hospitalisation d’une personne âgée constitue une étape critique qui l’expose à un risque majeur de perte d’autonomie.

5) Un diagnostic de trouble cognitif doit automatiquement conduire à un plan de soins et d’aides comprenant au minimum :

Mise en place de l’ALD 15.

Interventions non médicamenteuses et éventuels traitements médicamenteux.

Prise en charge des comorbidités et des facteurs de risque.

Surveillance nutritionnelle.

Orientation vers les services sociaux (aides et financements).

Information sur les associations de malades et de familles de malades et les structures de répit.

6) Dans une confusion, le signe clef est l'inattention, attention aux formes hypoactives. Ne pas oublier ce dicton "le mal vient en carrosse, il repart à pied" car la confusion peut ne pas se résorber dès que les facteurs déclenchants sont traités  cela peut prendre des semaines ou des mois.

7) Le suivi des patients atteints de troubles cognitifs est pluridisciplinaire, piloté par le médecin traitant en collaboration avec des spécialistes (neurologue, gériatre ou psychiatre), des acteurs sociaux et paramédicaux. En cas de situations complexes, des professionnels issus d’organismes spécialisés (CLIC, CCAS, MAIA) permettent d’évaluer et planifier les besoins à domicile, coordonnent le plan d'aides et de soins en collaboration avec tous les intervenants concernés.

8) Devant des troubles du comportement, il est essentiel de comprendre les causes sous-jacentes, qu'elles soient médicales, psychologiques ou environnementales, avant d'initier un traitement.

9) Le traitement pharmacologique de l’agitation se justifie en cas de symptômes : 

• comportementaux sévères et/ou émotionnels provoquant chez le patient une souffrance significative,
• mettant en danger le patient ou autrui,
• empêchant des traitements ou des examens indispensables à la prise en charge. 

 10) La contention physique constitue un dernier recours limité aux situations d’urgence, après avoir tenté toutes les solutions alternatives, pour permettre les investigations et traitements nécessaires tant que le patient est dangereux pour lui-même ou autrui. Elle représente un facteur de risque supplémentaire de confusion et doit être réévaluée dans les heures qui suivent son application.