Cas clinique de la semaine 30 - Tremblements en médecine générale

Cas clinique de la semaine 30 - Tremblements

Mme T. 66 ans, vous consulte avec son mari car elle a remarqué depuis quelques mois que son mari tremble de la main gauche.

M. T ( 65 ans) vous rapporte que son épouse s'inquiète pour rien, lui n'est pas vraiment inquiet concernant ce tremblement : 

" Mon père tremblait aussi docteur à cet âge là, c'est de famille ! Par contre, moi ce qui me gêne c'est que je suis constipé depuis des années maintenant, vous savez malgré tous les traitements, rien n'y fait, en plus depuis le Covid j'ai perdu l'odorat en 2020 ! Par contre moi j'ai perdu progressivement le goût aussi pas comme le voisin"

Mme T : "Il est très agité durant le sommeil docteur, je me demande s'il fait pas de l'apnée du sommeil, notre voisin a une machine la nuit et il se réveillait en sursaut aussi".

Vous suivez M T. pour un trouble bipolaire, il est traité par carbonate de lithium LP 400mg 2cp le soir avec une lithémie stable. Vous lui aviez prescrit de l'ispaghul puis du lactilol sans grand résultat d'après le patient concernant sa constipation. Un bilan en HGE avec coloscopie avait été réalisé sans cause organique retrouvée. Vous jetez un oeil sur ses ATCD récents et vous remarquez qu'il est tombé il y a 6 mois dans son jardin, il vous avait appelé pour passer au domicile suite à cette chute traumatique sans complication. 

A l'examen clinique, le poids est stable à 65 Kg pour 172 cm. La TA est à 131/80 mmHg. L'abdomen est souple. Vous observez le patient assis devant vous et remarquez le tremblement de la main gauche décrit par son épouse. Voici ce que vous voyez : 

PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) SONT JUSTES ? 

• Il s'agit d'un tremblement de posture.
• Il s'agit d'un tremblement de repos.
• Le lithium peut engendrer des tremblements.
• Le tremblement de repos et d'action ne sont quasiment jamais associés.

Les bonnes réponses sont B et C.

Réponse A : Faux. Le patient a les 2 mains qui reposent sur ses genoux, le tremblement est donc évalué avec des fibres musculaires relâchées = au repos. Il ne s'agit donc pas d'un tremblement de posture mais d'un tremblement de repos. 

Mon astuce de neurologue 💎 : Il y a 3 types sémiologiques différents de tremblements. Pour ne pas les confondre, je vous propose de retenir la manoeuvre clinique qui les teste. 

1) Tremblement de repos : patient a les mains qui reposent sur ses genoux ou sur la table de votre bureau. C'est la position du patient sur la video de M T.

2) Tremblement de posture : patient a les mains en position bras tendus. Cliquez-ici pour voir une manoeuvre.

3) Tremblement d'intention  : patient qui réalise l'épreuve doigt-nez. Cliquez-ici pour voir une manoeuvre.

Réponse B : Vrai. Il s'agit d'un patient avec les mains au repos reposant sur ses genoux. Il s'agit d'un tremblement unilatéral de repos.

Mon astuce pour évaluer un tremblement parkinsonien (de repos) 💎 : En pratique clinique, il est préférable d'observer les tremblements de Parkinson en demandant au patient de se concentrer sur une tâche mentale particulière, par exemple en lui demandant de compter à rebours de 7 en 7 à partir de 100 avec les yeux fermés.

Réponse C : Vrai. Les médicaments sont souvent à l'origine de tremblements, par exemple les ISRS, l'acide valproïque, le bupropion, les antipsychotiques, le lithium, les stimulants, les β-2 agonistes ; le sevrage de l'alcool, les benzodiazépines et les opiacés. Le lithium est une cause possible de tremblement mais pas chez M. T. qui présente un tremblement de repos. En effet, les médicaments engendrent un tremblement de posture pas un tremblement de repos !

Réponse D : Faux. Le tremblement est un symptôme à évaluer correctement. Une erreur commune est de prendre une maladie de Parkinson pour un tremblement essentiel et de prendre un tremblement essentiel pour une maladie de Parkinson. Cependant, la distinction n'est pas toujours facile et on doit se rappeler que dans près de 20% des cas les patients ont les deux types de tremblements simultanément. Ce qui va faire la différence, c'est l'existence d'autres signes dans le Parkinson : rigidité et bradikynésie. 

Je vous résume dans cette courte video les caractéristiques pratico-pratiques du tremblement de repos et du tremblement essentiel afin de ne plus jamais les confondre 😉 : 

Le signe le plus rentable en clinique c’est le tremblement de repos : il est quasi pathognomonique du syndrome parkinsonien. (Il y a toujours des exceptions rares qui sont du domaine de l’hyperspécialisation)

Traquez, recherchez, scrutez le tremblement de repos car si vous l’avez : bingo vous avez le diagnostic !

 Si le PATIENT n’a pas de tremblement de repos, vous ne pourrez pas affirmer qu’il n’a pas de maladie de Parkinson ! Ce signe est quasi pathognomonique mais peut être manquant !

Quand vous trouvez un tremblement de repos 👉🏻 c’est une maladie de Parkinson.

Quand vous ne trouvez pas de tremblement de repos, cela n’élimine pas le diagnostic…

C’est comme pour les champignons.. quand vous en ramenez c’est qu’il y en a forcément, mais si vous n’en ramenez pas, vous ne pouvez pas affirmer qu’il n’y en a pas…

Vous pensez que M. T. est atteint de la maladie de Parkinson et vous l'examinez donc plus en détail.

Vous observez ses tremblements au repos, les bras tendus et en touchant son nez de chaque main. Vous évaluez la bradykinésie en lui demandant d'effectuer un mouvement répétitif aussi rapidement que possible : ouvrir et fermer la main, ou taper du pied pour voir s'il y a une fatigue progressive ou une diminution. Vous évaluez la rigidité en recherchant une augmentation du tonus musculaire par des mouvements passifs des bras. Vous effectuez un bref examen neurologique et évaluez ses réflexes.

Parmi les éléments suivants, lequel rechercheriez-vous à l'examen pour étayer le diagnostic de la maladie de Parkinson ?

• Extension du gros orteil du pied à la stimulation cutanée plantaire
• Tremblement en maintenant la position bras tendus
• Rigidité du poignet lorsqu'il soulève le bras opposé de haut en bas.
• Réflexes ostéo-tendineux abolis

La bonne réponse est C. 

Réponse A et B : Faux. Les réflexes plantaires et ostéo-tendineux sont normaux dans la maladie de Parkinson. Des réflexes ostéo-tendineux diminués peuvent être le signe d'une hypothyroïdie frustre, ce qui peut expliquer que les patients se sentent fatigués ou lents dans leurs mouvements sans forcément avoir une bradykinésie parkinsonienne.

Tip 👉 Tremblement = vérifier toujours la TSH ! 

Un tremblement postural est présent lorsqu'une personne maintient une position contre la gravité, par exemple en gardant les bras tendus. Il ne s'agit pas d'un signe diagnostique dans la maladie de Parkinson, qui se manifeste, elle, par un tremblement de repos. Vous le savez, le tremblement de repos peut être associé à un tremblement de posture dans 20% des cas rendant parfois difficile la distinction. 

La cause typique du tremblement postural est le tremblement essentiel qui est d'ailleurs le tremblement le + fréquent avec une prévalence de 2 à 5% dans la population. En fait le tremblement essentiel se résume en 4 points en "al" : 

1. Familial
2. Postural 
3. Bilatéral 
4. S'améliore aves l'alcool 

Réponse C : Vrai. La rigidité est un signe typique de la maladie de Parkinson, mais elle peut passer inaperçue lorsqu'elle est légère. Vous pouvez augmenter la rigidité par un mouvement volontaire d'une autre partie du corps, par exemple en demandant au patient d'ouvrir et de fermer sa main opposée, de taper du pied ou de soulever activement l'autre bras de haut en bas. C'est ce qu'on appelle la manœuvre de Froment, qui permet de détecter une légère rigidité dans de nombreux cas. 

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Mon astuce de neurologue 💎 : 

La maladie de Parkinson se manifeste par une triade motrice :

1) Le tremblement de la maladie de Parkinson est un tremblement de repos. Il est plus facile à observer lorsque le patient se concentre sur une tâche mentale particulière, par exemple en comptant à rebours à partir de 100 avec les yeux fermés, car cela permet de détendre les muscles du bras. Un tremblement observé  un bras tendu (tremblement postural) peut disparaître lors d'un mouvement chez un patient atteint de la maladie de Parkinson, mais il faut savoir qu'il peut réapparaître après quelques secondes lorsque les bras sont maintenus tendus. C'est ce qu'on appelle un tremblement ré-émergent, qui est très spécifique à la maladie de Parkinson, bien qu'il ne s'agisse pas d'un signe très courant.

2) Évaluez la bradykinésie en demandant au patient d'effectuer des mouvements répétitifs tels qu'ouvrir et fermer la main, tapoter le pouce et l'index ou taper du pied sur le sol. Recherchez une lenteur progressive et une perte d'amplitude (ce que l'on appelle la "vraie" bradykinésie), et non une lenteur constante et non variable, que l'on peut observer par exemple après un accident vasculaire cérébral. Le mouvement peut également s'arrêter complètement. D'autres manifestations cliniques de la bradykinésie sont une diminution de l'expression faciale et du clignement des yeux, appelée "poker face" dans les stades les plus légers, une voix faible (hypophonie), une écriture de plus en plus petite (micrographie) et des difficultés à avaler.

3) La rigidité se manifeste par une augmentation du tonus musculaire lors de l'examen par des mouvements passifs des membres atteints, impliquant à la fois des groupes de muscles fléchisseurs et extenseurs. La résistance est ressentie dans toute l'amplitude du mouvement et n'augmente pas avec la vitesse de mobilisation, ce qui la distingue de la spasticité due à des lésions du motoneurone supérieur. Lorsqu'un tremblement de repos coexiste, la "rigidité de la roue dentée" classique peut être ressentie lors de la mobilisation passive du membre, en particulier au niveau du poignet. 

J'ai évoqué le tremblement au QCM 1, je vous résume la bradikynésie et la rigidité dans cette courte video : 

Pendant votre examen clinique, M. T vous dit brutalement qu'il est inquiet et qu'il se sent ralenti et a peur de plus pouvoir se "bouger" comme avant...

QUE FAITES-VOUS ? 

• Je débute un traitement par L-DOPA
• Je l'adresse en neuroimagerie pour un scanner cérébral
• Je l'adresse à un kinésithérapeute pour entretenir ses fonctions motrices
• Je l'adresse à un neurologue pour confirmer le diagnostic.

La bonne réponse est D. 

Lorsque vous soupçonnez qu'un patient est atteint de la maladie de Parkinson, vous devez l'adresser à un neurologue pour confirmation diagnostique. 
On ne doit pas commencer un traitement avant d'avoir vu un spécialiste, car les médicaments peuvent masquer les symptômes et les signes de la maladie de Parkinson. Selon les recommandations HAS de 2016 sur le parcours de soins dans la maladie de Parkinson, les patients soupçonnés d'être atteints de la maladie de Parkinson doivent être rapidement orientés vers un spécialiste pour une première consultation et un diagnostic.

Cliquez-ici pour télécharger le rapport complet

Réponse  A : Faux. Bien qu'un agoniste dopaminergique puisse être indiqué, le patient doit d'abord consulter un spécialiste.

La kinésithérapie peut être utile, mais le patient doit d'abord consulter un spécialiste. Un kinésithérapeute ayant l'expérience de la maladie de Parkinson peut aider les personnes qui en sont aux premiers stades de la maladie en leur donnant des informations et des conseils, notamment sur l'activité physique.

Un scanner cérébral est rarement nécessaire ; la HAS recommande que le DatScan ne soit envisagé pour les personnes souffrant de tremblements, si ces tremblements essentiels ne peuvent être distingués cliniquement de la maladie de Parkinson. Attention le DatScan ne différencie pas les causes de Parkinson entre elles ! L'IRM n'est pas utile pour diagnostiquer la maladie de Parkinson. 

Retenons qu'en MG, nous n'avons pas à demander d'examen complémentaire, il faut déjà bien repérer une suspicion de Parkinson , chose loin d'être aisée et ensuite adresser au neurologue. 

Extraite de la fiche résumée dispo en fin de formation "Parkinson en MG" 

Petit point statistique  

Le diagnostic de la maladie de Parkinson reste clinique dans la plupart des cas. 

👉  Les résultats des autopsies révèlent des imprécisions dans le diagnostic de la maladie de Parkinson : dans l'ensemble, le diagnostic s'avère erroné dans environ 47 % des cas diagnostiqués en soins primaires, 25 % des cas diagnostiqués par un neurologue et 6 à 8 % des cas diagnostiqués par un expert neurologue de la maladie de Parkinson.

D'autres affections peuvent imiter la maladie de Parkinson et provoquer un syndrome parkinsonien :

1. Infarctus cérébral multiple ou "parkinsonisme vasculaire".
2. Le syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
3. Les maladies neurologiques dégénératives telles que l'atrophie multisystémique (AMS) et la paralysie supranucléaire progressive (PSP).
4. La maladie de Wilson (Intoxication au Cuivre) et autres substances toxiques.

Vous avez adressé M T. chez votre correspondant neurologue préféré (celui qui n'a que trop rarement des traitements vraiment efficaces à proposer ... et oui il est neurologue pas magicien ! 😉) 

Il confirme le diagnostic de maladie de Parkinson. 

Mais au fait, n'aviez-vous pas des indices bien avant cette histoire de tremblement pour évoquer le diagnostic ? 

On vous recopie l'observation initiale ci-dessous :

OBSERVATION INITIALE : 

Mme T. 66 ans, vous consulte avec son mari car elle a remarqué depuis quelques mois que son mari tremble de la main gauche.

M. T ( 65 ans) vous rapporte que son épouse s'inquiète pour rien, lui n'est pas vraiment inquiet concernant ce tremblement : 

" Mon père tremblait aussi docteur à cet âge là, c'est de famille ! Par contre, moi ce qui me gêne c'est que je suis constipé depuis des années maintenant, vous savez malgré tous les traitements, rien n'y fait, en plus depuis le Covid j'ai perdu l'odorat en 2020 ! Par contre moi j'ai perdu progressivement le goût aussi pas comme le voisin"

Mme T : "Il est très agité durant le sommeil docteur, je me demande s'il fait pas de l'apnée du sommeil, notre voisin a une machine la nuit et il se réveillait en sursaut aussi".

Vous suivez M T. pour un trouble bipolaire, il est traité par carbonate de lithium LP 400mg 2cp le soir avec une lithémie stable. Vous lui aviez prescrit de l'ispaghul puis du lactilol sans grand résultat d'après le patient concernant sa constipation. Un bilan en HGE avec coloscopie avait été réalisé sans cause organique retrouvée. Vous jetez un oeil sur ses ATCD récents et vous remarquez qu'il est tombé il y a 6 mois dans son jardin, il vous avait appelé pour passer au domicile suite à cette chute traumatique sans complication. 

A l'examen clinique, le poids est stable à 65 Kg pour 172 cm. La TA est à 131/80 mmHg. L'abdomen est souple. Vous observez le patient assis devant vous et remarquez le tremblement de la main gauche décrit par son épouse. 

AVIEZ-VOUS DES INDICES CLINIQUES ANNONCIATEURS DE LA MALADIE DE PARKINSON ? 

• Oui évidemment !
• Non, je ne vois pas de quoi vous parlez

La bonne réponse est A. 

Comme on l'a vu, le rôle clef du MG est de REPERER le plus tôt possible la maladie de Parkinson. La confirmation diagnostique étant du domaine du neurologue. 

Et bien justement, avant la triade MOTRICE du syndrome parkinsonien, il existe des signes NON MOTEURS qui, s'ils sont associés permettent de prédire (non sans poser de problème psychologique et éthique dans l'annonce diagnostique) la survenue d'une maladie parkinsonienne. Cette triade NON MOTRICE survient en effet plusieurs années avant les 1er symptômes parkinsonien et est constituée de : 

1) Troubles du sommeil =>trouble du comportement en phase REM engendrant un sommeil agité 👉 Mme T. le signalait dans la remarque = "Il est très agité durant le sommeil docteur, je me demande s'il fait pas de l'apnée du sommeil, notre voisin a une machine la nuit et il se réveillait en sursaut aussi avant nous a t'il dit". Le trouble du comportement en sommeil à mouvements oculaires rapides se caractérise par la perte de l'atonie normale des muscles squelettiques pendant le sommeil paradoxal, ce qui amène les personnes à réaliser physiquement leur rêve, souvent de manière violente. Ce trouble peut précéder l'apparition des symptômes moteurs chez 40 % des patients.

2) Constipation : le patient est connu pour être constipé c'était mentionné également dans ses ATCD.

3) Hyposmie : le patient signale une perte d'odorat pendant le Covid mais pas brutale ce qui ne cadre pas avec une hyposmie virale qui, elle, est brutale 👉 "en plus depuis le Covid j'ai perdu l'odorat en 2020 par contre moi j'ai perdu progressivement le goût aussi pas comme le voisin". L'occasion ici de faire un rappel sur la différence entre "goût" et "odorat". Les patients confondent souvent les 2. 
Le goût donné par les papilles gustatives linguale est sucré, salé, amer, acide et umami. 
L'odorat est orthonasal pour les parfums dans l'air est rétronasal en ce qui concerne la flaveur des aliments : vanille, citron, sauces... Ce qu'appelle le goût les patient est bien souvent l'odorat rétronasal. 

Je vous en parle dans cette courte video 👉

Voici une figure résumant l'évolution de l'apparition des symptômes et des signes dans la maladie de Parkinson : 

M T. bénéficie depuis 5 ans maintenant d'un traitement par agoniste dopaminergique : le ropirinole. Le neurologue n'a pas prescrit de L-dopa devant les ATCD de trouble bipolaire associé mais également pour épargner la L-Dopa et la garder comme molécule utilisable plus tard. 

Il est suivi trimestriellement par le neurologue. Mr T. n'a pas de dyskinésie ni de fluctuations motrices. Sur le plan comportemental, il n'a pas fait l'objet de phénomènes d'impulsivité aux jeux ou sexuelle. La situation semble donc être stable. 

PARMI LES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES SUIVANTS LESQUELS SONT INDIQUÉS DANS LA MALADIE DE PARKINSON ? 

• Kinésithérapie pour rééducation des membres et du tronc
• Ergothérapie
• Orthophonie
• Programme d'éducation thérapeutique

Les bonnes réponses sont A,B et D. 

Réponse A : Vrai. La kinésithérapie vise à maintenir la masse musculaire, les amplitudes articulaires. Elle permet aussi de faire un travail sur le redressement en cas de chutes et sur l'équilibre pour prévenir les chutes. 

Réponse B : Vrai. L'ergothérapie permet de faire un bilan des aides dont peut bénéficier le patient au domicile et lors de ses déplacements si besoin : canne, déambulateur, fauteuil... Il faut toujours faire ce bilan.

Réponse C : Faux. L'orthophonie est importante lors de la maladie de Parkinson. Elle doit cependant être demandée en cas de symptômes uniquement : dysphonie ou dysphagie (trouble de la déglutition). 

Réponse D : Vrai. Un programme d'éducation thérapeutique et de soutien pour les aidants (notamment Mme T.) est indispensable. 

Je vous résume en 5 min l'essentiel à savoir concernant les traitements médicamenteux dans la maladie de Parkinson 👇

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La consultation de M. T se termine et vous recevez plus tard dans la journée un autre patient M G. se plaignant lui aussi d'un tremblement.

M G. est retraité, âgé de 65 ans. Il pratique le golf de façon pluri hebdomadaire. 

"Dans quelle circonstances êtes-vous gêné avec ce tremblement M. G ?" 

"Oh, docteur c'est surtout au golf que cela me gêne, j'ai remarqué par contre que si je bois une petite bière juste avant je tremble beaucoup moins, par contre en compétition sénior, c'est l'enfer !" 

Vous faites réaliser une manoeuvre posturale, bras tendu. Voici la video : 

Vous faites un examen neurologique et ne retrouvez ni bradykinésie ni rigidité. 

"M G. est-ce que dans la famille, votre père ou votre mère tremblaient ?" 

"Oui, docteur mon père avait la même chose en effet !"

Vous retenez donc le diagnostic de tremblement postural de type tremblement essentiel (TE). Le patient bénéficie d'un traitement par IEC et statines. 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES CONCERNANT LE TREMBLEMENT ESSENTIEL, LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) JUSTE(S) ? 

• Le traitement pharmacologique de 1ère intention est la primidone dans le tremblement essentiel (TE).
• La thérapie occupationnelle est très utile dans le TE.
• L'alcool accentue le TE
• Le TE a une fréquence plus rapide que le tremblement parkinsonien.

Les bonnes réponses sont B et D. 

Réponse A : Faux. Le traitement pharmacologique de 1ère intention est le propanolol. Débuter par une dose faible, par ex. 10mg de propanolol 1x/j et augmenter la posologie progressivement : 20mg 1x/j puis 2 x/j puis 40 mg ect ... La majorité des patients requiert 120 à 240mg/j. Une fois la dose efficace atteinte, passer à une forme prolongée en une prise par jour. Comme vous le savez, guideline.care c'est aussi des modèles d'ordonnances types : 150+ disponibles ce jour. Sur notre fiche " CAT devant un tremblement" vous avez en annexe des ordonnances types à copier coller dans votre logiciel patient 👍

La primidone est un traitement de 2ème intention. Si le propanolol ne fonctionne pas, il est plutôt indiqué de demander avis au neurologue avant de débuter tout seul un traitement par primidone. Pour info, on débute la primidone à 50mg (comprimé de 250mg sécable) au coucher, augmenter par palier de 50mg jusqu'à disparition des tremblements jusqu'à 250mg/j max. L'avantage est qu'il a une action sur le sommeil, le gros inconvénient est qu'il a de nombreuses interactions médicamenteuses notamment avec les AVK 👇

Pour accéder à la fiche avec les liens actifs, cliquez-ici 

🚨 30 à 50% des patients ne répondront pas au propanolol et à la primidone. 🚨 

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Réponse B : Vrai, la thérapie occupationnelle est très utile dans le TE. La thérapie occupationnelle est conçue pour aider les personnes ayant des limitations dues à une maladie physique, ici le tremblement essentiel s'y prête très bien. Pour cela, vous pouvez vous appuyer sur l'association APTES - cliquez-ici pour y accéder.

Réponse C : Faux. C'est le contraire, l'alcool diminue le tremblement essentiel de manière très efficace. L'anxiété augmente le tremblement essentiel, c'est sans doute pour cela que M. G vous signale qu'il tremble plus lors de ses compétitions de golf. 

Réponse D : Vrai. Le TE a une fréquence plus rapide que le tremblement de repos du patient parkinsonien. En soit, le fait de savoir que le TE est plus rapide n'est pas très important. Je souhaitais vous parler de la fréquence des tremblements pour vous montrer une application disponible sur smartphone que je trouve très utile : Lift Pulse  permet de mesurer à la fois la fréquence et l’amplitude des tremblements ; cette application gratuite est très simple, il suffit de la télécharger sur son téléphone portable, l’application demande ensuite de tenir le téléphone pendant l’enregistrement d’une dizaine de secondes. L’analyse de l’enregistrement permet d’obtenir le pic de fréquence du tremblement et la calcul de l’amplitude en centimètres.

Absence de lien d'intérêt avec Lift Pulse.

Voilà, vous êtes arrivés à la fin de ce cas clinique. BRAVO ! Et à la semaine prochaine pour un nouveau cas clinique ! 💪

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir concernant le tremblement :

1) Tremblement parkinsonien = au repos. Tremblement essentiel (TE) = en action (intention > postural). Tremblement médicamenteux = tremblement physiologique renforcé (postural > intentionnel).

2) Les médicaments et les substances provoquent souvent des tremblements, par exemple les ISRS, l'acide valproïque, le bupropion, les antipsychotiques, le lithium, les stimulants, les β-2 agonistes ; le sevrage de l'alcool, des benzodiazépines et des opiacés.

3) Distraire le patient pour démasquer un tremblement de repos. (100-7-7...)

4) Dans 20 % des cas,tremblements de repos et de posture sont associés dans le parkinson => penser à rechercher bradykinésie et rigidité + signes non moteurs pour orienter vers la maladie de Parkinson.

5) Le syndrome parkinsonien est mal diagnostiqué dans 10 % des cas par les spécialistes et dans environ 20 % des cas par les non-spécialistes. Le diagnostic d'une maladie de Parkinson est clinique et doit être fait par un neurologue. 

6) Vérifiez toujours la TSH (hormone stimulant la thyroïde) en cas de tremblements ! Le DatScan permet de différentier PArkinson et TE mais pas de différentier les différentes formes secondaires de Parkinsons. La demande de Datscan relève du neurologue.

7) Tremblement essentiel = penser "al" : Postural, familial, bilatéral,  alcool (amélioration avec OH)

8) Le traitement pharmacologique du tremblement essentiel repose principalement sur les bêtabloquants et la primidone. Le topiramate est le traitement de troisième intention.

9) Il existe de nombreux dispositifs lestés (par exemple des ustensiles) disponibles pour les patients souffrant de tremblements. L'ergothérapie peut s'avérer très utile dans ces cas.

10) Le traitement pharmacologique du Parkinson est du domaine du neurologue. La surveillance des ES et la mise en place des traitements non pharmaco est indispensable à réaliser de façon pluridisciplinaire: kiné, ergo, éducation thérapeutique +++

Fiche tremblements : 

Fiche maladie de Parkinson : 

Recommandation HAS "Guide du parcours de soins dans la maladie de Parkinson" https://www.guideline.care/images-recos/guide_parcours_de_soins_parkinson.pdf

Association France Parkinson https://www.franceparkinson.fr/