Cas clinique de la semaine 28 - Psychoses en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 28 - Psychoses en MG

Mme N, 30 ans, est suivie au CMP de votre ville pour une schizophrénie évoluant depuis une dizaine d’années. Vous la recevez ce jour pour une infection ORL. Elle a été hospitalisée en service de psychiatrie le mois dernier pour recrudescence délirante dans un contexte d’arrêt de traitement antipsychotique, « trop fort » vous dit-elle. 

Elle est maintenant traitée par CLOZAPINE depuis 3 semaines, avec un suivi NFS hebdomadaire et gestion du carnet par la patiente. Elle dit ne plus ressentir d’angoisse, bien qu’elle entende encore une voix quand elle est seule chez elle le soir. 

Elle se plaint de fatigue et de difficultés de motivation, elle rapporte des problèmes de mémoire. Elle voudrait travailler mais ne sait pas quelles démarches réaliser. 

De plus, elle rapporte des difficultés relationnelles avec sa mère présente à ses côtés (au moins un appel téléphonique par jour), mais qui ne comprend pas pourquoi « elle ne se bouge pas plus ».

"Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont correctes concernant la schizophrénie ?"

• L'espérance de vie est réduite de 20 ans.
• C’est un trouble psychotique chronique, c'est-à-dire de durée supérieure à 1 an.
• Se caractérise par l’association de symptômes + (idées délirantes, hallucinations), symptômes - (asthénie, troubles de la motivation…) et symptômes cognitifs (attention, mémoire, fonctions exécutives…)
• Nécessite une prise en charge hospitalière en psychiatrie.

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : l'espérance de vie dans la schizophrénie est belle et bien réduite de 20 ans ! Par association de plusieurs facteurs : comme décès précoce par suicide, facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, sédentarité) et globalement un moins bon accès au soin !

 L'histoire de la maladie peut se résumer en : 

• 20% de rémission complète, 
• plus de 50% de rétablissement (au sens d'une bonne qualité de vie avec insertion socio-professionnelle) : message d’espoir important !

La dégradation progressive de l'autonomie n'est pas la norme. 

Réponse B : Faux. L'évolution des symptômes doit être supérieure à 6 mois et non un an.

Réponse C : Vrai. La pathologie psychotique et schizophrénique se caractérise par un catalogue de 3 grands types de signes : 

1. Les signes positifs 
2. Les signes négatifs 
3. Les signes cognitifs

reflétant tous une altération du contact avec la réalité.

Réponse D : Faux. Certains patients n'y passent même jamais !

Voici quelques mots d'introduction sur la schizophrénie, au programme : nosologie / sémiologie 👇

Quelle est la place du MG dans le diagnostic de la schizophrénie ? 

La place du spécialiste de médecine générale est davantage dans le repérage précoce de la schizophénie que dans le diagnostic.

Le diagnostic positif, en appliquant les critères de la CIM 10, sera porté par un spécialiste psychiatre. 

Mais tout n'est pas si bien compartimenté, en effet même si le diagnostic clinique sera porté par le psychiatre, un certain nombre de diagnostics différentiels devront être éliminés au préalable. Là aussi, le MG pourra faire une partie de ce travail d'élimination en amont. On peut résumer le partage des tâches par ce tableau : 

Dans cette phase de repérage précoce, il est important de bien avoir à l'esprit que seule la moitié des schizophrénies débutera par un épisode psychotique aigu (autrefois appelée Bouffée Délirante Aiguë), l'autre moitié aura une entrée insidieuse et très progressive dans la maladie.

On retrouvera (y compris avant la crise aiguë) dans les mois ou année(s) précédant l'entrée dans la maladie une phase prodromique quasiment constante. Pour compliquer les choses, la schizophrénie débutant à l'âge adulte jeune, cette phase prodromique va survenir le plus souvent à l'adolescence...

Qu'est ce qui doit alors alerter le praticien ? C'est le retrait social progressif ! Désintérêt et désinvestissement des activités habituelles de loisir et de sport et/ou fléchissement scolaire. Se méfier aussi de la consommation débutante de cannabis qui est un facteur de risque d'entrée dans la maladie.

J'essaie de résumer la place du MG dans les différents temps de prise en charge de la schizophrénie en MG dans cette video 👇

En discutant davantage avec elle, elle confie qu'elle s'est récemment liée d'amitié avec une personne de son quartier qui lui a conseillé d'arrêter son traitement car "les médicaments sont des poisons". 

Elle n'a pas encore pris de décision, mais elle avoue être en proie à des pensées sombres et se sentir parfois tellement submergée par la situation qu'elle envisage de "tout arrêter". 

Vous décidez d'évaluer l'urgence de la situation.

Parmi ces propositions lesquelles constituent des éléments d'urgence devant une schizophrénie ? 

• Présence d’éléments délirants persistants
• Etat d’agitation aigu
• Présence d’idées suicidaires actives
• Refus de consulter un psychiatre

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Faux. Si la cause psychiatrique est bien identifiée et qu’il n’y a pas de perturbation majeure comportementale, ce n’est pas une urgence => 60% des personnes sous antipsychotiques ont des hallucinations résiduelles. 

Mon astuce de psychiatre 💎 : souvent les patients n’en parlent pas spontanément ! Investiguez par une question courte et directe ! 

Réponse B : Vrai. A absolument explorer, même chez une personnes atteinte de schizophrénie, notamment à la recherche de causes somatiques (intoxication médicamenteuse, drogues, douleurs, pathologie infectieuse, intoxication CO…)

Un train peut en cacher un autre ...

Illustration créée par Dall-E pour guideline.care

Réponse C : Vrai. Comme toujours en psychiatrie, avoir le réflexe de rechercher activement des idées suicidaires. Posez la question là aussi de façon claire et nette. Comme, vous le savez, poser la question du suicide n'entraîne pas plus de suicide chez les patients. La présence d’idées suicidaires actives est une urgence dans la schizophrénie : 10% de décès prématurés par suicide dans cette pathologie ! C'est une des maladies psychiatriques qui expose le + à ce risque !

Mon astuce de psychiatre 💎 :

Face à une symptomatologie psy => avoir 2 réflexes = 

1) Est ce bien psy ? ELIMINER le somatique (abus de substances, intoxication CO, iatrogénie, décompensation aiguë d'une pathologie chronique)  

2) Y a t'il des idées suicidaires ? Et dans ce cas je le demande directement au patient ! 

Réponse D : Faux. Le refus seul de consulter un psychiatre n’est pas un critère d’altération du jugement... Nécessité d’explorer d’autres domaines dans ce cas.

Dans la pratique de la MG, je rajouterais qu'il existe en fait une 3ème urgence, qui justifie une demande d'avis psychiatrique spécialisé : le diagnostic ! 

A la 1ère apparition des symptômes psychotiques, il est souvent trop tôt pour poser un diagnostic définitif. Mais lorsque survient un épisode psychotique, il est essentiel de le traiter le plus tôt possible car + une psychose non traitée dure longtemps, plus son pronostic d’évolution est mauvais, notamment la réponse au traitement et le risque de rechute.

En bonus, les 10 idées fausses concernant le suicide :

1 Le suicide est un acte témoignant d’une détermination profonde = FAUX, la grande majorité des suicides se situent dans une ambivalence non réglée, entre l’envie de vivre et de mourir. Prévenir du suicide ce n’est pas porter atteinte à la liberté, c’est témoigner que la vie de l’individu compte, c’est faire jouer l’ambivalence du côté de la vie.

2 Le suicidant veut mourir = FAUX, il veut arrêter de souffrir

3 Le suicide est imprévisible = FAUX, il reste mystérieux mais plusieurs indices jonchent le parcours récent de l’individu suicidaire.

4 Il faut du courage pour se suicider = FAUX, cela revient à envisager le suicide en termes de choix. Il s’agit d’une projection, non d’une réalité psychique concernant la personne.

5 Les personnes suicidantes sont malades = FAUX pas toujours. Il faut reconnaître que personne n’est à l’abri du suicide même si des études récentes démontrent que les personnes qui se sont suicidées souffraient plus souvent que la population en général d’un trouble mental (dépression, trouble d’abus et de dépendances aux substances, trouble de personnalité, etc.). 

6 Le suicide est un acte adressé = FAUX, en général. Parfois, les menaces suicidaires, lorsqu’elles sont multipliées désensibilisent l’entourage qui y voit une demande affective inadaptée, ce qui augmente le vécu d’impasse et donc le risque de passage à l’acte.

7 Les personnes suicidaires sont déprimées = FAUX, pas toujours. D’autre part, la sensation d’avoir résolu l’ambivalence suicidaire peut se traduire à une accalmie émotionnelle alors que le risque est maximum (phénomène observé souvent chez les personnes âgées).

8 Le suicide n’est pas contagieux = FAUX, on observe qu’avoir eu des proches suicidés augmentent significativement le risque suicidaire.

9 Après la TS et le passage de la crise suicidaire, le risque est faible = FAUX, il reste très élevé plusieurs semaines après.

10 Parler du suicide directement peut lever les dernières inhibitions = FAUX, cela au contraire aide les patients à s’ouvrir.

 

Comme vous avez fait la formation guideline.care, vous savez que les hallucinations et délires peuvent persister sous traitement anti psychotique dans environ 60% des cas ! 

Parmi ces propositions, quels sont les autres axes thérapeutiques à proposer à la patiente ? 

• Education thérapeutique du malade
• Prise en charge des proches du patient systématique
• Soins de réhabilitation psychosociale (remédiation cognitive, entraînement aux compétences sociales)
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont A,B et C. 

Le traitement pharmacologique de 1ère intention sont les antipsychotiques de 2ème génération.

 A côté de ce traitement pharmacologique, d'importantes mesures sont à prendre sur le plan non médicamenteux. L'objectif absolu étant d'éviter les rechutes. 

Réponse A : Vrai. Nécessaire à proposer pour renforcer les compétences d’auto-soins

Réponse B : Vrai. INDISPENSABLE A PROPOSER. La psycho-éducation des familles bien conduite (type programme Profamille) réduit par 2 le risque de rechute du patient, améliore l’état de santé des membres de la famille, réduit le risque suicidaire. Taille d’effet proche du traitement médicamenteux !

Programme psycho-éducatif "Profamille" cliquez-ici pour accéder au site : 

Réponse C : Vrai. INDISPENSABLE à connaitre pour favoriser la réinsertion : des centres référents de réhabilitation se sont développés dans toutes les régions depuis 2019, voici la liste sur le site internet du Centre Ressource de Réhabilitation psychosociale cliquez-ici

Je vous résume les axes "non pharmacologiques" de la prise en charge de la schizophrénie : tout aussi important que les antipsychotiques dans la prise en charge des malades. La négliger revient à multiplier par 2 le risque de rechute ! 

COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT ANTIPSYCHOTIQUE ?

• Explorer à chaque consultation la bonne observance avec contrôle du poids/IMC tous les trimestres.
• Traitement à prendre pendant au moins 2 ans après un premier épisode psychotique
• ECG (avec calcul du QT) tous les 5 ans (Clozapine)
• Bilan sanguin : glycémie tous les ans, bilan lipidique tous les 5 ans

Les bonnes réponses sont A,B et D.

Réponse A : Vrai. Poser des questions sur l’observance médicamenteuse (pilulier, stratégies…). Risque de mauvaise observance par anosognosie et troubles cognitifs : privilégier si possible traitement injectable retard. La prise de poids rapide est un facteur de risque d'arrêt du traitement à court terme et amplifie le risque cardiovasculaire des patients à long terme. 

Alvarez-Jimenez M, Gonzalez-Blanch C, Crespo-Facorro B, et al. Antipsychotic-induced weight gain in chronic and first episode psychotic disorders – a systematic critical reappraisal. CNS Drugs 2008;22:547-62

Réponse B : Vrai. Recommandations actuelles, après un épisode psychotique, le traitement anti-psychotique doit durer 2 ans.

Réponse C : Faux. La surveillance d'un traitement anti psychotique par clozapine se fait par un ECG avec calcul du QT tous les ans !

Réponse D : Vrai. Attention si CLOZAPINE : NFS toutes les semaines pendant 18 semaines, puis 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement.

👉 Pour les antipsychotiques de 2ème génération (1ère intention) , voici la fréquence des différents examens à demander dans la surveillance (ce qu'il faut retenir est le dépistage des Fdr CV principale cause de mortalité !) = 

Poids/IMC : J0 - J1mois puis ts les 3 mois 

Périmètre abdo : J0 et 1x/an 

Glycémie : J0 - J3mois puis 1x/an

Bilan lipidique : J0 - J3mois puis 1x/5an

Pour la clozapine (schizophrénie résistante, prescription hospitalière initiale par psy, gériatre ou neuro) , retenez le risque d'agranulocytose et de QT long en plus à surveiller, d'où  : 

NFS toutes les semaines pdt 18 semaines puis 1x/mois pdt tout le traitement

ECG au début puis 1x/an

Sur le plan thérpeutique général, si l'on veut simplifier les choses, 2 grands TYPES de traitements sont à mettre en oeuvre dans la schizophrénie : 

1. Le traitement pharmacologique constitué par les antipsychotiques de 2ème génération en 1ère intention et la clozapine en cas de forme résistante (20 à 30% des cas) qui agissent tous essentiellement sur les symptômes positifs, le but étant d'éviter toute rechute.
2. Les traitements non pharmacologiques qui auront un impact majeur sur les symptômes négatifs et la désorganisation (apragmatisme, mémoire, attention) et donc sur le versant social de la maladie en terme de risque d'isolement ! Ces traitements non pharmaco peuvent se résumer en 2 catégories : 

2-a) L'éducation thérapeutique du malade et de la famille ! (Site profamille) 

2-b) La réhabilitation psycho-sociale (remédiation cognitive et aide à la réhabilitation sociale en centre spécialisé => liste en cliquant ici)

L'introduction du traitement antipsychotique fait parti du champ de compétence du psychiatre dans la schizophrénie, je vous résume ici les 2 ou 3 points à connaitre dans ce domaine : 

Si l'introduction du traitement ou les ajustements thérapeutiques sont plutôt du domaine du psychiatre, il y a un aspect du champ thérapeutique particulièrement au coeur de la compétence du MG : la surveillance du traitement = 

• Observance (les troubles de la mémoire rendent celle-ci aléatoire, la très susceptibilité de l'efficacité à l'inobservance rend la surveillance et l'accompagnement indispensable) 
• Surveillance des effets secondaires : Retenez que dans ce domaine, les malades ne s'en plaignent que trop rarement mais ils y sont très sensibles, il faut donc les rechercher activement en posant clairement la question aux patients ! Les effets secondaires par exemple sur la sexualité ou la prise de poids sont des facteurs majeurs d'arrêt des traitements par les patients ! 

Je vous résume cela dans cette courte vidéo : 

Pour bien "fixer" les idées sur l'histoire typique d'une maladie schizophrénique, voici un schéma la résumant : 

FINALEMENT, QUAND SOLLICITER LE SPECIALISTE PSYCHIATRE DANS LA PATHOLOGIE SCHIZOPHRÉNIQUE ?

• Avis médicamenteux devant une schizophrénie résistante
• Pour accompagner les aidants vers un programme de psychoéducation sur la schizophrénie ou les associations de familles (UNAFAM)
• Pour proposer des soins de réhabilitation psychosociale
• Pour tout refus de traitement ou de prise en charge psychiatrique

Les bonnes réponses sont A,B et C.

Réponse A : Vrai. Indispensable pour tout conseil thérapeutique au minimum. Il s'agit d'un classique de l'indication d'un avis au spécialiste : la résistance au traitement de 1ère intention bien conduit. 

Si 1% de la population souffre de schizophrénie et que 20 à 30% de cette population souffre de schizophrénie résistante, on parle de bcp de monde ! 

Schizophrénie résistante = 2 antipsychotiques de 2ème génération, à posologie adéquate et à durée suffisante (3 à 4 semaines) sans efficacité sur les symptômes positifs. Attention, la schizophrénie résistante est souvent présente depuis le DÉBUT de la pathologie ! 

Ce qu'il faut retenir en la matière est relativement simple : Schizophrénie résistante = Clozapine (Leponex®️) = traitement très efficace mais trop peu prescrit ! Tout patient souffrant de schizophrénie résistante devrait bénéficier de clozapine hors actuellement la situation est plutôt celle-ci 👇

Réponse B : Vrai.  Indispensable au vu de l’impact de ce type d’accompagnement (quasi équivalente au traitement pharmacologique !)

Réponse C : Vrai. Indispensable car aidant à la réinsertion sociale et donc à l'amélioration de la qualité de vie. Les symptômes négatifs et cognitifs ont tendance à isoler les patients sur le plan social. Environ 90% des patients schizophrènes seront sans emploi en l'absence de soins de réhabilitation psycho-sociale contre 15-20% avec rehab.

Réponse D : Faux. Evaluer tout d’abord l’état clinique du patient (notamment l’altération des capacités de jugement) et prise en compte de son expérience avec les services de psychiatrie. 

Mon astuce de psychiatre  💎 : demander s’il a établi des directives anticipées en psychiatrie, en début de déploiement en France. Cliquez-ici pour en savoir plus.

Voilà c'est la fin de ce "court" cas clinique sur la schizophrénie. Je souhaite vous redonner qqs messages clefs dans cette dernière video :

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Schizophrénie = pathologie d'évolution favorable avec vie sociale dans > 50% des cas et sans aucun symptôme dans 20% des cas en cas de traitement bien conduit. 

2) Toutes les schizophrénies ne débutent pas par une BDA (50% seulement) mais toute débute par une PHASE PRODROMIQUE durant l'adolescence qu'il faut savoir repérer précocément : fléchissement scolaire et isolement social par désintéressement des loisirs et du sport. 

3) Le diagnostic est clinique et repose sur l'association de 3 signes : 1) Positifs : les délires 2) Négatifs : l'aboulie, l'apragmatisme et 3) la désorganisation : amnésie, perte d'attention et perte des fonctions exécutives. 

4) Le diagnostic est fait par le psychiatre, le repérage précoce par le MG la surveillance du traitement par ... les 2. 

5) Le traitement repose sur 2 versants : la pharmacologie et la prise en charge non pharmacologiques, toutes les 2 aussi importantes dans le contrôle de la maladie dont l'objectif est l'absence de rechute et le maintien de l'insertion sociale. 

6) Le traitement antipsychotique repose sur les anti psychotiques de deuxième génération en première intention, prise quotidienne pendant au moins 2 ans après une 1ère crise psychotique. Le traitement est débuté et stoppé (si indication) de préférence par le psychiatre. 

7) Le traitement non pharmacologique comprend la psycho-éducation du patient et de la famille, la réhabilitation sociale et la remédiation cognitive. Ce traitement est parfois négligé mais CAPITAL dans l'absence de rechute et le maintien d'une bonne qualité de vie.

8) La surveillance des antipsychotiques comprend ECG (QT long 1x/an mini), bilan lipidique, glycémie, poids/BMI et recherche de troubles sexuels. Ces derniers sont souvent non rapportés spontanément par les patients mais représentent une cause très fréquente de non observance surtout chez les sujets jeunes. Une prise manquée par semaine d'un traitement quotidien = X2 le risque de rechute !

9) La schizophrénie résistante nécessite la prescription de clozapine. 20 à 30% des patients ont une forme résistante mais trop peu sont pris en charge par clozapine pourtant très efficace !

10) 10% des schizophrènes décèdent par suicide, la surveillance d'éventuelles idées suicidaires est donc capital en MG. La cause principale de DC des patients schizophrènes est représentée par les maladies cardiovasculaires. 

Les 10 idées reçues sur le suicide : 

1) Le suicide est un acte témoignant d’une détermination profonde = FAUX, la grande majorité des suicides se situent dans une ambivalence non réglée, entre l’envie de vivre et de mourir. Prévenir du suicide ce n’est pas porter atteinte à la liberté, c’est témoigner que la vie de l’individu compte, c’est faire jouer l’ambivalence du côté de la vie.

2) Le suicidant veut mourir = FAUX, il veut arrêter de souffrir

3) Le suicide est imprévisible = FAUX, il reste mystérieux mais plusieurs indices jonchent le parcours récent de l’individu suicidaire.

4) Il faut du courage pour se suicider = FAUX, cela revient à envisager le suicide en termes de choix. Il s’agit d’une projection, non d’une réalité psychique concernant la personne.

5) Les personnes suicidantes sont malades = FAUX pas toujours. Il faut reconnaître que personne n’est à l’abri du suicide même si des études récentes démontrent que les personnes qui se sont suicidées souffraient plus souvent que la population en général d’un trouble mental (dépression, trouble d’abus et de dépendances aux substances, trouble de personnalité, etc.). 

6) Le suicide est un acte adressé = FAUX, en général. Parfois, les menaces suicidaires, lorsqu’elles sont multipliées désensibilisent l’entourage qui y voit une demande affective inadaptée, ce qui augmente le vécu d’impasse et donc le risque de passage à l’acte.

7) Les personnes suicidaires sont déprimées = FAUX, pas toujours. D’autre part, la sensation d’avoir résolu l’ambivalence suicidaire peut se traduire à une accalmie émotionnelle alors que le risque est maximum (phénomène observé souvent chez les personnes âgées).

8) Le suicide n’est pas contagieux = FAUX, on observe qu’avoir eu des proches suicidés augmentent significativement le risque suicidaire.

9) Après la TS et le passage de la crise suicidaire, le risque est faible = FAUX, il reste très élevé plusieurs semaines après.

10) Parler du suicide directement peut lever les dernières inhibitions = FAUX, cela au contraire aide les patients à s’ouvrir.

Fiche de synthèse sur la schizophrénie : 

Un site pour la psycho-éducation des familles : https://profamille.site/

Un site pour retrouver les sites hospitaliers proposant de la réhabilitation sociale et de la remédiation dans votre région : https://centre-ressource-rehabilitation.org/

Une fiche d'information sur les directives anticipées en psychiatrie : https://www.guideline.care/images-recos/DAP-psychiatrie.pdf