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Cas clinique de la semaine 25 - Anxiété en MG
M. B, 20 ans, appelle en urgence à votre cabinet. Il décrit depuis 20 minutes environ une peur intense, dit sentir qu’« il va mourir », de constriction et douleur intense. Il est dyspnéique avec hyperventilation bien audible, a de la peine à parler, dit craindre faire une crise cardiaque.
Il dit que c’est la deuxième fois que cela lui arrive en 1 mois. Il ne retrouve pas de facteur déclenchant. De tempérament à s’inquiéter, il a déjà consulté un psychologue qui lui a parlé de trouble anxieux.
QUELLES SONT LES CARACTERISTIQUES D’UN TROUBLE ANXIEUX EN GENERAL ?
- La simple présence de l’émotion « anxiété » est pathologique
- Intensité de l’anxiété trop forte, se déclenchant sans raison avec préoccupations permanentes
- Peut se retrouver en tant que symptôme dans presque tous les troubles psychiatriques
- Retentissement dans le quotidien (comportement d’évitement, de repli, inactivité)
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Quelles sont les entités nosologiques de la DSM V qui sont regroupées sous le terme "troubles anxieux" ?
Revoyons tout cela dans cette courte video avec Dr David Masson, psychiatre à Nancy 👇
QUELLES SONT LES CARACTERISTIQUES D’UNE ATTAQUE DE PANIQUE ?
- Elle correspond à la dénomination « crise d’angoisse aigue » ou « crise de panique »
- Elle ne survient que dans le cadre de trouble psychiatrique comme les troubles anxieux
- Elle a forcément un maximum en intensité et finit toujours par céder
- Elle peut toucher tous les âges, en particulier l’adulte jeune
Les bonnes réponses sont A,C et D.
L'attaque de panique (=crise d'angoisse aiguë) se caractérise par 3 groupes de symptômes :
- Physiques
- Psychiques
- Comportementaux
Les symptômes physiques sont: dyspnée/ hyperventilation, tachycardie/palpitations/oppression thoracique, sueurs/tremblements/érythèmes faciaux, nausées-vomissements/ diarrhées.
Les symptômes psychiques sont un ensemble de pensées catastrophistes (peur de mourir, peur de devenir fou) avec parfois des symptômes de dépersonnalisation (sentiment de ne plus être soi même) ou de déréalisation (sentiment d'un monde étrange, irréel).
Les symptômes comportementaux sont principalement l'agitation psycho-motrice avec son risque d'auto-agressivité ou, à l'inverse, la sidération mais celle-ci est moins fréquente que l'agitation.
Ces symptômes ont un maximum d'intensité et finissent toujours pas céder spontanémént, il faut savoir l'expliquer aux patients.
On distingue 2 grands types d'attaque de panique (AP) :
- les attaques attendues avec un facteur déclenchant identifié pouvant compliquer par exemple une phobie spécifique ou sociale.
- les attaques inattendues plus spécifiques du passage à un trouble panique.
Diagnostics différentiels ...
🧨 Devant toute AP, il convient d'éliminer une réaction secondaire à une substance psychoactive avant de conclure à une AP. 🧨
Les symptômes physiques étant au 1er plan, il ne faut pas oublier de penser aux pathologies non psychiatriques :
Ex : palpitations 👉🏻 Trouble du rythme / Dyspnée 👉🏻 Asthme etc etc ...
Ne pas oublier aussi les contextes de sevrage des benzodiazépines ou de l'alcool par exemple.
Vous l'avez compris, l'AP peut être isolée et ne jamais se reproduire ou bien être présente dans un contexte de trouble panique.
M. B a sa vie quotidienne qui semble perturbée par l'appréhension d'une nouvelle crise. Cette peur persistante le conduit même à éviter certaines situations de crainte que cela ne déclenche un autre épisode. Il vous rapporte aussi qu'il a tendance à être fatigué et parfois ressent comme "le besoin d'avoir de l'air" lors d'activités physiques comme la course à pied.
LE(S)QUEL(S) DES ELEMENTS SUIVANTS EST(SONT) TYPIQUE(S) D'UN TROUBLE PANIQUE ?
- Crainte persistante d'avoir de nouvelles crises sans facteur déclenchant discernable
- Une tendance à l'hyperventilation due à des activités physiques
- Évitement de situations ou lieux par peur de déclencher un épisode
- Une douleur chronique non liée à des épisodes d'anxiété
Les bonnes réponses sont A et C.
Le trouble panique est la répétition d'attaques de panique anciennement appelées crises d'angoisses aiguës.
Le trouble panique (TP) se caractérise par :
- la répétition des attaques de panique
- l'anxiété anticipatoire +++ => L'anxiété anticipatoire est la "peur d'avoir peur" en quelque sorte. Il s'agit de l'anticipation permanente de l'éventuelle survenue d'une AP. Le patient vit dans la crainte de voir se reproduire de manière inopinée une AP 👉🏻 puisqu'elle peut effectivement se produire de manière inattendue…
Le TP peut se compliquer d'une agoraphobie qui est la crainte de l'ensemble des situations où le patient ne pourrait s'échapper où dans lesquelles il ne pourrait pas être secouru.
On parlera donc de trouble panique avec ou sans agoraphobie.
Réponse A: Vrai. La crainte persistante d'avoir de nouvelles crises, même en l'absence d'un facteur déclenchant discernable, est une caractéristique CLEF d'identification du trouble panique. Cette appréhension est souvent une source majeure de détresse chez les personnes atteintes, car elle les laisse dans un état d'alerte constante, redoutant le prochain épisode.
Réponse B: Faux. L'hyperventilation ou respiration haletante mentionnée dans le texte est une conséquence de la crise d'angoisse et non d'activités physiques intenses. Dans le contexte du trouble panique, elle est le résultat de l'anxiété intense. L'hyperventilation est une pathologie différente souvent lié à un terrain anxieux sous jacent toutefois (d'où certaines confusion parfois).
Voici une fiche sur le syndrome d'hyperventilation :
Réponse C: Vrai. Les personnes atteintes de trouble panique évitent souvent certaines situations ou lieux par crainte qu'ils ne déclenchent une crise. Cet évitement peut considérablement réduire leur qualité de vie et les limiter dans leurs activités quotidiennes. Il faut savoir le rechercher dans notre évaluation de la sévérité du trouble panique.
Réponse D: Faux. Bien que la douleur, notamment la douleur thoracique, peut être un symptôme associé à une attaque de panique, elle n'est pas chronique et est généralement liée à l'épisode d'anxiété lui-même.
Retrouvons Dr Ounnoughène Marc, psychiatre à Nancy qui nous résume comment diagnostiquer un trouble panique
Compte tenu de la crainte persistante d'avoir une nouvelle crise et des attitudes d'évitement, vous retenez le diagnostic probable de trouble panique.
QUEL TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION INSTAUREZ-VOUS ALORS CHEZ M.B ?
- Traitement anxiolytique type Alprazolam 0.5mg/j si besoin
- Antidépresseur avec réponse maximale attendue après 4 à 8 semaines contre 10 à 12 semaines pour les TOC
- Surveillance des effets indésirables
- Thérapie cognitivo-comportementale sur 2 à 3 mois
Les bonnes réponses sont B,C.
Il faut distinguer le traitement de la crise = attaque de panique du traitement du trouble panique (pathologie chronique) 👇
Le traitement d'une attaque de panique comprend :
- Mise au calme
- Ré-assurance (résolution spontanée systématique)
- Contrôle respiratoire
- Benzodiazépine par voie orale : Ex 👉🏻 Alprazolam 0,5mg à renouveler si besoin ou Lorazépam 1mg à renouveler si besoin.
💎 La voie parentérale n'a aucun avantage pharmacocinétique et peut renforcer la crainte catastrophiste du malade, elle doit donc être évitée 💎
Le traitement du trouble panique est différent et comprend :
1. Evaluation : historique du trouble et des premières AP.
Mesure de la sévérité : intensité du trouble, handicap fonctionnel, dépression associée (+/- échelles HAD par ex disponible sur notre site ici avec calculateur intégré ou PHQ9 en cliquant ici.
2. Accompagnement non structuré systématique :
- information sur le trouble et conseil de lectures « self help book »
- soutien psychologique, écoute attentive et empathique, conseils à court terme.
3. Traitements spécifiques
- Le traitement médicamenteux est recommandé en raison de son efficacité : à dose progressive pour ne pas aggraver le trouble par les effets secondaires en début de traitement :
ISRS en 1ère intention 6 à 12 mois à maintenir pendant la psychothérapie
👉 En début de traitement, les antidépresseurs (surtout les SNRI) peuvent augmenter le niveau d’anxiété, car c’est seulement à partir de doses plus élevées que se manifeste leur effet anxiolytique. Cette hausse initiale du niveau d’anxiété répond bien à la prise à court terme de benzodiazépines pendant 15 jours au début.
IRSNA en 2ème ligne. Tricycliques seulement éventuellement si échec et de toute manière à ce stade un avis psychiatrique devra être pris.
- Psychothérapie basée sur les TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales)
Les TCC dans le TP sont longues et étalées sur 12 mois.
Elles permettent de maitriser les effets de son anxiété :
- Contrôle respiratoire ; cohérence cardiaque
- Hyperventilation provoquée
- Approche cognitive sur les croyances des symptômes somatiques
- Traitement d’exposition progressive pour traiter l’évitement
Retrouvez Dr Ounnoughène Marc, psychiatre à Nancy qui nous résume l'essentiel à savoir concernant le traitement du trouble panique en MG dans cette courte vidéo =
DANS LE TROUBLE PANIQUE, QUAND ADRESSER A UN SPECIALISTE PSYCHIATRE ?
- Pour tout trouble panique
- Pour toute mise en place de traitement psychotrope
- Pour tout trouble sévère ou résistance au traitement
- En cas de trouble de la personnalité associée
Les bonnes réponses sont C et D.
Le recours au psychiatre dans le trouble panique peut se poser dans les situations suivantes :
Besoin de passer à une psychothérapie structurée et plus seulement sur une TCC.
TCC +/- thérapie interpersonnelle si trouble de la personnalité associée
Forme récidivante : résistante au traitement ou chronique : travail sur la prévention de la rechute
Syndrome dépressif associé et risque de suicide ou symptômes psychotiques
Abus ou dépendance de psychotropes ou d’alcool | difficulté diagnostique | symptômes sévères ou complexes (association de troubles anxieux) | troubles de la personnalité associés | accompagnement médico-social (MDPH)
Quand adresser au psychiatre un trouble panique 👇 BONUS : les "Take home messages" ! inclus en fin de video.
Pour finir petite astuce-tableau pour différencier la phobie sociale du trouble panique (les 2 sont souvent confondus) :
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique.
A bientôt !
Messages clés à retenir
Les fiches résumées des différentes pathologies revues dans ce cas clinique :
Self Help Book sur l'anxiété à donner aux patients :
