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Cas clinique de la semaine 23 - Palpitations en MG
M. A, 68 ans vous consulte en cette belle journée de Juillet car depuis quelques jours il se sent fatigué. Ce qui l'inquiète c'est qu'il est réveillé la nuit :
"Docteur, en pleine nuit, je me réveille en sursaut avec le coeur qui tape dans la poitrine et je transpire beaucoup, comme si mon coeur voulait faire de l'exercice tout seul la nuit".
Il a également remarqué que depuis la semaine dernière, quand il va chercher son pain le matin à la boulangerie, il y une côte à monter et il a plus de mal à la franchir.
M. A est connu pour être sportif, en plus du vélo il pratique le tennis 3 fois par semaine.
Il a un traitement par Valsartan dans le cadre d'une HTA bien équilibrée jusqu'à présent.
"Ma femme me dit que c'est parce que je bois trop de café, j'ai donc arrêté, je buvais 4 à 5 tasses par jour."
Le patient pèse 87Kg pour 178cm. Sa TA est de 110/67.
Vous pratiquez un ECG 12 dérivations, voici le résultat :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT JUSTES ?
- La caféine est pro arythmogène, le patient a raison de diminuer cette consommation.
- La douleur thoracique, la syncope-lipothymie et la bradycardie sévère sont des drapeaux rouges lors des palpitations.
- Les palpitations avec sueurs nocturnes sont classiques en cas de fibrillation atriale.
- L'ECG retrouve un flutter atrial
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. La caféine n'est PAS pro arythmogène. Un article récent le montre 👉 Coffee Consumption and Incident Tachyarrhythmias: Reported Behavior, Mendelian Randomization, and Their Interactions
Les patients en hypo ou hyperthyroïdie peuvent présenter des palpitations/arythmies. Chez un patient en hypothyroïdie, il faut se méfier d'un surdosage en L thyroxine.
L'alcool est arythmogène, comme le montre le "Holiday Heart Syndrome" (Voskoboinik 2016). L'arythmie due à l'alcool peut se manifester le lendemain (par exemple en raison d'une hypokaliémie subséquente).
La caféine est généralement considérée comme non arythmogène (Voskoboinik 2018), mais chez un petit nombre de personnes, elle peut provoquer des palpitations (comme dans cette étude de cas démontrant le phénomène).
Mon astuce de cardiologue 💎 Pour les patients qui ont une prédisposition aux arythmies, tout stimulant (y compris la caféine) peut provoquer une arythmie...
Réponse B : Vrai. En MG, les palpitations sont des motifs fréquents et souvent bénins (angoisse par exemple). L'idée est de repérer dans cet océan de patients qui palpitent, ceux qui ont des causes cardiaques graves sous jacentes à suspecter.
Face à des palpitations, le problème est donc de ne pas s'égarer dans l'océan des causes banales et de repérer les "îlots" de causes cardiaques nécessitant des investigations complémentaires. Il faut bien comprendre aussi que "palpitations" est souvent synonyme chez les patients de "risque vital". La réassurance est donc primordiale dans les causes banales.
Voici les 6 questions que je me pose afin de séparer "le bon grain de l'ivraie" :
- Les palpitations débutent t'elles et se terminent-elles brutalement avec polyurie ou sueurs durant la crise ?
- Le patient est-il âgé de plus de 50 ans ?
- Y a t'il des ATCD cardiaques chez le patient ou de mort subite dans la famille ?
- Y a t'il des SIGNES CARDIAQUES ASSOCIES : angor, dyspnée, syncope, lipothymie-vertige, 45 < FC < 120 bpm ?
- Y a t'il des SIGNES EXTRA CARDIAQUES ASSOCIES : Fièvre, amaigrissement, hyperthyroïdie
- Y a t'il des prises récentes de MEDICAMENTS : anti arythmique, antidépresseur, neuroleptique, corticothérapie, ventoline, anti histaminique et substances pro arythmogènes : alcool, drogues ( amphétamines, cocaïne...)
Si vous répondez "OUI" aux questions 3 et 4 : adressez le patient en urgence en consultation cardiologique.
Si vous répondez "NON" à toutes ces questions, il s'agit de palpitations bénignes ne nécessitant aucune consultation ou investigations complémentaires. Ré assurer le patient car n'oubliez pas les palpitations sont toujours très anxiogène chez les patients.
Réponse C : Vrai. Il s'agit du cas que décrit M. A ! Il se réveille la nuit avec des palpitations nocturnes et des sueurs. C'est un critère diagnostique pour nous orienter vers une fibrillation auriculaire (FA).
D'une manière générale, la FA se découvre dans 3 grandes situations cliniques en fait :
- Asymptomatique (découverte fortuite)
- Symptômes : palpitations motif le plus fréquent
- Complications : AVC ischémique
Réponse D : Faux. Il s'agit d'une fibrillation atriale.
Face à un ECG, il y a classiquement 5 critères à rechercher pour faire le diagnostic de FA :
- Absence d’onde P sinusale ( astuce : on regardera D2 ou V1)
- Cette onde P est remplacée par une trémulation de la ligne de base très irrégulière et anarchique et extrêmement rapide (350 à 600/min) (truc : on regardera V1).
- Conduction anarchique de cette trémulation aux ventricules donnant des QRS irréguliers.
- Critère mineur : Fréquence rapide
- Critère mineur : QRS fins
⚠️ Une FA n’a pas obligatoirement une fréquence rapide et des QRS fins, ce sont des critères mineurs de la forme typique mais ils peuvent manquer !
Par contre, les 3 premiers critères sont, eux, majeurs et ne manquent jamais :
- Pas d’onde P,
- trémulation de la ligne de base
- et QRS irréguliers.
Un piège est de se dire la fréquence est basse = ce n'est pas une ACFA...
Un autre piège est de se dire les QRS sont larges, ce n'est pas une ACFA, en effet un patient peut avoir un bloc de branche associé !
Je vous explique dans cette courte video :
- la différence entre flutter et FA,
- les circonstances de découvertes classiques de la FA et les critères de gravité à éliminer d'emblée.
Vous avez donc confirmé le diagnostic de fibrillation auriculaire chez M. A.
Cette FA est bien tolérée sur le plan hémodynamique et il n'y a pas de drapeau rouge nécessitant de passer la main aux cardios en urgence.
QUEL EST VOTRE BILAN ?
- NFS, TSH, ionogramme sanguin, créatininémie
- J'adresse le malade au cardiologue sans urgence pour bilan avec échographie cardiaque
- Si l'ECG montrait un flutter auriculaire le bilan serait différent
- Il manque des éléments dans ce bilan
Les bonnes réponses sont A, B et D.
Réponse A : Vrai. Le bilan biologique doit comprendre :
- NFS car l'anémie peut déclencher une FA
- Ionogramme sanguin car une hypokaliémie peut déclencher une FA
- TSH car une hyperthyroïdie peut déclencher une FA
- Créatininémie car l'on va se poser la question d'une anticoagulation donc il faut rechercher des contre indications éventuelle à celle-ci.
Réponse B : Vrai. L'adressage au cardiologue pour une échographie cardiaque trans thoracique est le minimum en terme de bilan cardiologique. L'échographie est réalisée systématiquement avec 3 objectifs principaux :
Les causes : Toute cardiopathie se complique de FA. Le cardiologue recherchera donc une cardiopathie pouvant être la cause de la FA.
La cardiopathie hypertensive est, bien entendu, la cause la plus fréquente.
- La conséquence : Mesure de la fonction cardiaque avec la FeVG.
- La FA engendre une chute de la FeVG.
- Prédire la réponse au traitement : Degré de dilatation des oreillettes.
Plus les oreillettes sont dilatées (cad remaniées) moins la réponse au traitement visant à rétablir le rythme sinusal sera bonne.
Réponse C : En cas de flutter atrial comme ici par exemple, le bilan reste le même. Le flutter auriculaire expose le patient a un risque thrombo-embolique légèrement inférieur à la FA mais la prise en charge conseillée reste la même.
LA COMPLICATION PRINCIPALE de tous ces TROUBLES DU RYTHME SUPRA-VENTRICULAIRES est THROMBO-EMBOLIQUE +++
Réponse D : Vrai. Il manque l'essentiel en fait ! Le calcul du score CHA2DS2-VASc. La FA augmente le risque d'Accident Vasculaire Cérébral ischémique (AVCi) il faut donc toujours évaluer le risque thrombo-embolique en utilisant le score CHA2DS2-VASc (prononcez "tchadvasc 2 ") . Dans la FA, il faut penser au delà de la FA à tous les facteurs de risques cardiovasculaires qui peuvent favoriser la FA.
On aurait pu demander aussi un NT-proBNP pour éliminer une insuffisance cardiaque mais le patient n'a pas de signe d'Insuffisance ventriculaire gauche (IVG).
Dans l'histoire d'une FA, il faut bien comprendre 2 choses :
1) Le risque immédiat d'un patient en ACFA est l'AVCi, il faut donc se demander évaluer ce risque et le score recommandé en 2023 est le CHA2DS2-VASc.
2) La fibrillation atriale est une maladie PROGRESSIVE - EVOLUTIVE. Au départ il y a quelques foyers d'arythmies à proximité des veines pulmonaires dans l'oreillette droite puis petit à petit, si l'on intervient pas pour rétablir un rythme sinusal en détruisant ces quelques foyers, toute l'oreillette va être le siège de foyers innombrables de réentrées et l'ablation de ceux-ci devient illusoire 👉 la FA devient chronique et on ne peut plus rétablir un rythme sinusal. On passera faute de mieux à un objectif de contrôle de la fréquence cardiaque si elle est trop élevée.
Mon astuce de cardiologue 💎 : Face à une FA, toujours procéder selon le schéma ABC :
A. Anticoagulation 👉 La 1ère question à se poser face à une FA n'est pas "faut-il prescire un anti-arythmique" mais "faut-il prescire un anticogulant selon le score CHA2DS2-VASc ?
B et C on reviendra plus tard dessus !
QUEL EST LE SCORE CHA2DS2-VASc de M. A ?
Pas de panique le score est impossible à connaître par coeur, on a donc intégré le score CHA2DS2-VASc dans votre outil de calculateur intégré regroupant en plus de 60 scores médicaux utiles au quotidien sur guideline.care !
Rendez-vous dans notre section "scores" en cliquant sur ce lien 👉 SCORES MEDICAUX GUIDELINE.CARE
- 1
- 2
- 3
- 4
La bonne réponse est B.
Le score est de 2. Voici la capture d'écran de notre patient :
Vous revoyez M. A avec le bilan biologique qui ne retrouve ni anémie ni hyperthyroïdie ni hyperkaliémie. La créatininémie est à 80µmol/L.
L'épouse de M. A ,que vous suivez par ailleurs, accompagne son mari ce jour. Elle vous dit qu'elle est inquiète car elle a lu que l'ACFA pouvait donner des AVC et que c'était l'arythmie la plus fréquente chez les sujets de > 65 ans. Elle est âgée de 76 ans et, hors mis une hypercholestérolémie traitée par Rosuvastatine 5mg, elle ne prend aucun traitement. Elle a un terrain anxieux avec une agoraphobie.
Bien que cela deviennne de plus en plus clair que ce simple rendez-vous de M. A se transforme en double consultation 😉, vous l'écoutez patiemment. Elle vous signale également qu'elle trouve que son mari ronfle de plus en plus fort : "Si vous pouviez faire quelque chose Dr, car moi je ne dors plus les nuits avec tout ce bruit !".
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT JUSTES ?
- Un enregistrement ECG monodérivation est indiquée chez Mme A.
- M. A relève d'un traitement par anti agrégant plaquettaire
- M. A relève d'un traitement anticoagulant
- M. A relève d'un traitement anti arythmique médicamenteux
Les bonnes réponses sont A, B.
Réponse A : Vrai. La fibrillation atriale est une pathologie dont la prévalence augmente nettement avec l'âge et avec le mode de vie. On le voit bien sur cette infographie tirée de la dernière recommandation de l'European Society of Cardiology de 2022.
Il est ainsi recommandé avec un niveau de preuve de grade Ib de faire un "dépistage opportuniste même par appareil de mesure une dérivation" de type montre connectée chez le sujets de ≥ 65 ans et de faire un ECG chez tous les patients de ≥ 75 ans comme Mme A.
Lorsqu'on parle d'enregistrement "EC Rhythm Strip" on veut dire "appareil avec une dérivation".
De nombreux objets connectés se sont développés et sont validés dans le dépistage de l'ACFA. Ils ont fait l'objet d'une recommandation accessible en pdf en cliquant ici How to use digital devices to detect and manage arrhythmias ?
Voici une liste exhaustive des types d'appareils disponibles en 2023.
Réponse B et C : Quel traitement préventif concernant le risque thrombo-embolique mettre en place ? Le traitement de référence est l'anticoagulation orale directe (AOD) selon le score CHA2DS2-VASc.
Décision d‘anticoaguler basée sur le risque annuel d‘AVC calculé par le score CHA 2 DS2 -VASc :
− Score = 0 (hommes) ou 1 (femmes) : pas d’anticoagulation
− Score = 1 (hommes) ou 2 (femmes) : envisager l’anticoagulation. L‘inhibition plaquettaire par l‘aspirine n‘est plus recommandée.
− Score ≥2 (hommes) ou ≥3 (femmes) : anticoagulation recommandée
Quand on dit "envisager l'anticoagulation cela veut dire que d'autres paramètres doivent être pris en compte comme l'obésité, l'ins. rénale... Dans ce cas, c'est plutôt au cardiologue de définir l'indication ou non à l'anticoagulation.
En simplifiant, si le score est ≥2 (hommes) ou ≥3 (femmes), le MG débutera l'anticoagulation : c'est pour NOUS.
Si le score est = 1 (hommes) ou 2 (femmes) : envisager l’anticoagulation, c'est au cardio de le faire lors de la consulation pour l'échographie cardiaque à prendre dans le mois suivant la découverte de la FA. L‘inhibition plaquettaire par l‘aspirine n‘est plus recommandée .
Autre cas de figure, le patient était déjà sous anti agrégant plaquettaire, il faut alors les stopper et les remplacer par un AOD !
Le seul cas de figure où l'anticoagulation reste sous AVK et ce quelque soit le score CHA2DS2-VASc ,c'est le porteur de valve cardiaque mécanique ou de valvulopathie mitrale.
Réponse D : Faux. A ce stade, on ne sait pas s'il y a une indication d'anti arythmique ou d'ablation des foyers de fibrillation par cardiologie interventionnelle. Là aussi, ce n'est pas à notre niveau de décider mais au cardiologue de retenir ou non l'indication lors de la demande d'avis.
Mon astuce de cardiologue 💎 : Mme A. vous explique son mari ronfle beaucoup. M. A est en surpoids. Là aussi, on prend notre page web avec calculateur de score intégré 178cm pour 87 Kg :
Il se réveille en sueurs la nuit... Il y a clairement une indication à réaliser un examen du sommeil à la recherche d'un SAOS. En effet, le SAOS est un facteur de risque d'ACFA.
On en revient au schéma ABC.
Face à une FA, toujours procéder selon le schéma ABC :
A. Anticoagulation
B. Better symptom control (contrôle du rythme ou de la fréquence)
C. Comorbidités et FR cardiovasculaires (à traiter)
La Fibrillation atriale est une pathologie cardiovasculaire avec une myriade d'éléments EXTRA CARDIAQUES qui peuvent l'influencer. Pour synthétiser cela, voici une infographie issue de la recommandation européenne de cardiologie :
Alors oui en 1) si un patient à une ACFA il faut l'anticoaguler dès la Cs MG selon le score CHA2DS2-VASc ou d'emblée par AVK si valve mécanique ou valvulopathie mitrale en 2) Il faudra discuter du choix de la stratégie de la cardioversion (médicamenteuse versus ablation par cathéter) ou non (choix du contrôle de la fréquence uniquement) en Cs de cardiologie mais en 3) il faudra s'assurer du bon contrôle de cette myriade d'éléments qui peuvent la déclencher et cela c'est le rôle du MG +++
Retenons donc l'anticoagulation, c'est du domaine du MG grâce au score CHA2DS2-VASc, notons le dans le dossier, c'est médico-legal, ce qui est en jeu c'est le risque d'AVC !
Ensuite sur la question du rythme sinusal à restaurer ou plutôt de la fréquence à contrôler, c'est du domaine du cardiologue, mais de toute façon il faudra que l'anticoagulation soit efficace en 1er lieu.
Enfin, il ne faut pas penser que "rythmologie" ou "coagulation" mais élargir le spectre à TOUS les Fdr CV et aux habitudes alimentaires et même au sommeil !
Je vous résume les points clefs à retenir dans le traitement de l'ACFA dans cette video 👉
La phrase choc pour ancrer les idées :
Faire une ablation d'acfa sans s'occuper par la suite des Fdr CV revient à faire une liposuccion sans faire attention à ce qu'on mange après.
Vous décidez donc d'anticoaguler, M. A.
Vous réalisez un courrier d'adressage pour faire l'échographie chez le cardiologue et décider ou non de la cardioversion.
Pr ailleurs, vous l'adressez chez un spécialiste du sommeil pour une recherche de SAOS.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT JUSTES ?
- Je prescris Warfarine per os, 5mg
- Je prescris Apixaban 2,5mg matin et soir
- Je prescris Apixaban 5mg matin et soir
- Je mets en place des mesures d'éducation thérapeutiques concernant le surpoids et la consommation éventuelle d'alcool
Les bonnes réponses sons C, et D.
Les AVK n'ont pas d'indication dans la prévention thrombo-embolique en cas d'ACFA sauf si le patient présente une sténose mitrale ou une valve mécanique.
Les AOD sont donc indiqués. L'apixaban est tout à fait possible mais la bonne posologie n'est pas 2.5 mg 2x par jour mais 5mg 2x/j. Il s'agit ici de bien savoir qu'en cas de prescription d'AOD, 3 choses sont à connaître :
- La Clairance de la créatinine
- Le poids
- L'âge
La posologie de l'apixaban sera donc modifiée selon ces 3 paramètres. Là aussi sur notre site vous avez des modèles d'ordonnances types pour ne rien oublier, regardez 👇
Pr Batric Popovic du CHU de nancy, vous résume l'essentiel à savoir concernant les AOD et la FA dans cette courte video👇
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique. Cette semaine pas de question bonus mémoire car 1) ce sont les vacances 🕶 🩴 et 2) ce cas clinique était long et complexe !
Félicitations à toutes et à tous qui l'ont donc fini 👋 👋 👋
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir dans l'ACFA :
1) L'ACFA se découvre soit de façon asymptomatique (25% des cas) soit lors de palpitations soit lors de sa complication principale : l'AVC ischémique
2) L'ACFA se diagnostique à l'ECG, les 2 critères majeurs sont : l'absence d'onde P et la trémulation de la ligne de base.
3) Les QRS sont le plus souvent irréguliers et fins mais pas toujours (régulier si BAV associé ou large si bloc de branche associé)
4) L'ACFA est une maladie EVOLUTIVE. Plus longtemps le malade est en acfa, plus l'oreillette droite sera le siège de nombreux foyers de ré entrées rendant leurs ablations alors impossibles.
5) Le MG anticoagule selon le score CHA2DS2Vasc dès la découverte de l'acfa sur l'ECG => si ≥2 (hommes) ou ≥3 (femmes) et si le score est = 1 (hommes) ou 2 (femmes) : envisager l’anticoagulation selon les autres Fdr CV du patient (décision commune avec le cardiologue).
6) Le cardiologue propose la stratégie de cardioversion par anti arythmique ou par ablation interventionnelle versus le contrôle uniquement de la fréquence si la cardioversion n'est pas possible
7) Faire une cardioversion sans contrôler les Fdr CV, la consommation d'alcool, le SAOS et l'activité physique ne sert à rien au long cours.
8) Les AOD sont indiqués en 1ère intention, les AVK ne sont plus que réservés aux personnes ayant une valvulopathie mitrale ou une valve mécanique. Les anti agrégants plaquettaires n'ont plus d'indication dans l'ACFA.
9) Pensez à dépister par les montres connectées, les patients asymptomatiques de > 65 ans.
10) Face à des palpitations, recherchez les drapeaux rouges : angor, dyspnée, ATCD familial de mort subite, syncope-lipothymie et 45 >Fc > 120.
Une fiche de synthèse concernant la CAT face à une ACFA en MG :
Le Score CHA2DS2Vasc disponible avec son calculateur intégré en cliquant ici
Le lien vers la recommandation à appliquer à jour en 2023 :
