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Cas clinique de la semaine 21 - Burn out en MG
M. C, 45 ans, est un confrère MG. Il vous consulte car il a des troubles digestifs persistants à type de diarrhées et des céphalées depuis plusieurs semaines persistantes malgré des traitements symptomatiques.
A l’anamnèse, il décrit des troubles du sommeil avec insomnie depuis presque 1 an, une fatigue importante au lever, une sensation de détachement durant ses consultations, une irritabilité et un cynisme sur ses conditions de travail.
Il rapporte aussi que ses collègues de la maison médicale trouvent qu’il a changé depuis quelques mois. Ses seuls moments de répit depuis un an sont les périodes de congés, avec sensation de boule dans la gorge quelques jours avant chaque reprise. Il se demande s’il ne développe pas une dépression en faIt.
Vous pensez plutôt à un burn out.
Quelles sont les propositions vraies à propos du burn out ?
- C'est une maladie psychique bien définie dans le DSM 5
- C'est une forme de dépression caractérisée secondaire au travail
- C'est un processus d’épuisement physique et mental résultant d’un investissement prolongé dans des situations de travail très exigeantes
- C'est le fruit de la rencontre entre une personne souvent leader et volontaire et une situation professionnelle de stress chronique
Les bonnes réponses sont C et D
Réponse A et B: le burnout n’est pas considéré comme une maladie dans le DSM5, dans la CIM 10 on parle de « stress lié à l’emploi ». Le burnout n’est pas une dépression mais il peut en être la cause.
👉 La dépression est une COMPLICATION du burn out.
Réponse C : toujours demander si elle s’inscrit dans le contexte professionnel : ce n’est pas du surmenage ou une fatigue passagère ni une lassitude de son poste
Réponse D : Femmes (2X plus que les hommes), médecins 2X plus que les autres professions, touche les personnes très investies avec une valeur travail très importante.
Il existe 6 principaux facteurs de risques dits "psycho-sociaux" du burn out, les voici :
- intensité et organisation du travail (surcharge de travail, imprécision des missions, objectifs irréalistes, etc.) ;
- exigences émotionnelles importantes avec confrontation à la souffrance, à la mort, dissonance émotionnelle ;
- autonomie et marge de manœuvre ;
- relations dans le travail (conflits interpersonnels, manque de soutien du collectif de travail, management délétère, etc.) ;
- conflits de valeurs ;
- insécurité de l’emploi
Mon astuce de psychiatre 💎💎💎 : Le burn out touche souvent les personnes consultant peu ou refusant les AT ou encore reculant les interventions programmées par exemple.
Face à une situation de burn out, quelles sont les propositions vraies ?
- Il peut se manifester à travers des troubles addictifs
- Il comporte des manifestations psychiques : anxiété, irritabilité, détachement, crises de larmes, sentiment de perte d’efficacité personnelle.
- Il comporte des modifications comportementales : isolement, désintérêt du travail, cynisme.
- Il peut se manifester par des signes physiques : céphalées, nausées, troubles digestifs, troubles musculo-squelettiques, fatigue intense peu soulagée par le repos.
Toutes les réponses sont bonnes.
Tous les signes généraux non spécifiques, dont l’association en lien avec le travail, peuvent faire suspecter un burnout.
Attention, un burn out peut se cacher devant des troubles digestifs récurrents ou des prises de produits comme l’alcool. Ne pas sous estimer le sentiment de honte de ne pas être suffisamment performant.
Il ne faut pas hésiter à être pro actif et investiguer en posant des questions précises pour étayer l'hypothèse d'un burn out.
QUELS SONT LES SIGNES D’INQUIETUDE DEVANT UN BURNOUT ?
- Présence d’un état dépressif caractérisé
- Troubles somatiques à répétition et sans autre étiologie retrouvée
- Idées suicidaires
- Prise d’alcool régulière
Toutes les réponses sont bonnes.
L’idée est de ne pas minimiser une plainte en lien avec le travail +++
Certains signes peuvent alerter : lever matinal très difficile, évocation du travail angoisse et entraine des pleurs, crise de colère, maltraitance vis-à-vis d’autrui, pessimisme, troubles cognitifs (troubles de la concentration, de la mémoire)
Il faut bien connaître la différence entre dépression et burnout. Dans la dépression on retrouve une dépressivité permanente, une tristesse et une anxiété dépassant le cadre de la sphère professionnelle, une perte de plaisir et d’énergie générale touchant toutes les sphères de la vie de la personne (et pas juste la sphère travail)
Les troubles somatiques répétés comme les troubles digestifs chez ce collègue peuvent nous orienter vers un burn out : malaises vagaux, infections ORL également...
Comme dans toute pathologie psychiatrique, les idées suicidaires sont à rechercher +++
Attention à la prise d’alcool à visée amnésiante et anxiolytique parfois associée.
Mon astuce de psychiatre 💎💎💎 : Il faut creuser le contexte de mésusage d'alcool, il peut cacher un burnout.
Rappel : quelle est la différence entre usage simple et usage à risque :
La différence entre usage simple et usage à risque repose sur des seuils de quantité définis par l’INCa et Santé Publique 2017.
Pour l’alcool par ex : 10 verres de vins par semaine et pas plus de 2 par jour et pas tous les jours.
Au delà, on parlera d’usage à risque.
Pour mémoire :
L’unité de mesure servant à définir les seuils de risque en France sont les verres-standard. Un verre-standard est défini par une quantité d’alcool pur de 10 grammes, correspondant approximativement à 10 cl de vin, à 25 cl de bière à 5 % vol, ou à 3 cl d’alcool à 40 % vol.
Retenons la formule :
💎 Quantité (en g) = volume (L) x degré (%) x 8 (densité) 💎
QUE PROPOSER SYSTEMATIQUEMENT DEVANT UNE SUSPICION DE BURNOUT ?
- Repérage à l’aide de test comme la CBI (Copenhagen Burnout Inventory) ou le MBI
- traitement médicamenteux par anxiolytiques
- arrêt de travail de quelques jours
- Prescription repos complet : pas de téléphone, pas d’email professionnel, pas de réseau social professionnel, activités sollicitant peu la réflexion
Les bonnes réponses sont A et D.
Les tests disponibles sur notre site (MBI ou CBI) sont très utiles ++++ Ils explorent les dimensions de l’épuisement personnel, épuisement professionnel et relationnel. Attention, comme tout test, c'est un outil de dépistage et de prévention ne dispensant pas d’un examen clinique complet.
L’arrêt de travail de quelques jours est illusoire. Il peut être très long, plusieurs mois voir plus parfois ! Dans cette situation, il est très important de demander au malade de solliciter une rencontre avec le médecin du travail. En effet, seul lui connaît bien lʼentreprise et peut y entrer (contrairement au MG). Il est très utile que le MT rencontre le patient pendant son arrêt, uniquement à sa demande, lors de visites de pré reprise, pour lʼaider à mieux comprendre la dégradation de la situation de travail. En effet, le burn out est très souvent lié aux conditions organisationnelle de la structure dans laquelle travaille le patient.
Il n'est pas adapté de prescrire des psychotropes anxiolytiques ou antidépresseurs de façon systématique. Il s'agit de faire du cas pas cas.
La base du traitement du burnout est le repos avec coupure complète de toutes les sollicitations (attention aux téléphones et e-mails +++)
Le burn out peut-il être reconnu en Maladie Professionnelle alors qu'il ne fait pas listé dans les tableaux de MP ?
👉 Oui. Le burn out n'est pas inscrit dans le tableau des maladies professionnelles (MP) mais depuis la loi Rebsamen en 2015, il peut quand même être reconnu comme MP. Dans cette situation, c'est au malade de prouver le lien de causalité en constituant un dossier auprès de la CPAM : 2 conditions doivent être remplies : 1) Le burn out doit être considéré comme directement lié au travail habituel du patient 2) L'incapacité permanente partielle doit être d'au moins 25%.
Voici la procédure à respecter :
- Formulaire Cerfa N 16130*01 à remplir par le MG avec le malade.
- Questionnaire adressé par la CPAM au salarié, à remplir par le salarié
- Enquête réalisée par la CPAM avec aide de psychiatre sapiteur
- Avis de la CRRMPP (Commission Régionale de Reconnaissance de Maladie Professionnelle)
En pratique, procédure de quasiment 1 an, peu de jugements de reconnaissance du Burn Out.
Le burn out peut parallèlement être reconnu en justice :
- Pour un salarié par le tribunal des prud'hommes (composé de salariés et employeurs élus par leurs pairs) et aussi devant le pôle social du tribunal judiciaire (composé là de magistrats professionnels)
- Pour les fonctionnaires par le tribunal administratif
QUAND ADRESSER A UN SPECIALISTE DEVANT UN BURNOUT ?
- Devant toute suspicion de burnout
- Orientation vers un suivi psychologique si dépression caractérisée
- Orientation vers un psychiatre pour une prescription de psychotrope
- Collaboration avec le médecin du travail (préparer le retour du salarié ou aider à son départ)
Les bonnes réponses sont B et D.
Les prescriptions de psychotrope ne sont pas systématiques dans le burnout, ni un suivi psychologique.
Finalement, devant un burn out le seul spécialiste à alerter systématiquement, c'est le médecin du travail ... et c'est pas à vous de le faire. Je m'explique, cette démarche est à faire par le malade lui même sur votre recommandation, conseil. Vous pouvez alors remettre à votre malade un certificat descriptif de son état clinique en prenant bien soin de ne pas noter de lien direct avec le travail. on doit se limiter aux constatations sur l’état du patient tel qu’on l’observe dans notre cabinet. On peut par exemple évoquer un état dépressif caractérisé mais sans affirmer que la cause est professionnelle.
Mon astuce de psychiatre 💎💎💎 :
Si un patient demande un certificat médical, il faut savoir qu’il peut être utilisé par la justice (l’avocat de l’employeur en sera destinataire). Par conséquent, il est important de ne jamais citer de noms de tiers ni évoquer de causalité ou de notion de harcèlement moral qui est désormais un délit inscrit dans le code pénal. Seul un magistrat peut qualifier une situation de harcèlement moral.
Voici un exemple de certificat à ne pas rédiger 👉
Je, soussigné(e) Dr. [Nom du médecin], certifie avoir examiné ce jour M. B. qui présente un état de fatigue sévère et de dépression caractérisé en raison du stress intense et des heures de travail prolongées chez [Nom de l'entreprise].Il m'a informé(e) de plusieurs situations de harcèlement moral de la part de M. [Nom de l'employeur], qui ont contribué à son état actuel.
Remis ce jour en main propre à l'intéressé pour faire valoir ce que de droit
Dr [Nom du médecin] - Signature - Date
Voici un exemple de certificat correctement rédigé 👉
Je, soussigné(e) Dr. [Nom du médecin], certifie avoir examiné ce jour M. B. qui présente un état de fatigue sévère et des signes d'épisode dépressif caractérisé. M. B. me dit être, je cite "sujet à des situations stressantes et de pression sur son lieu professionnel". Je lui recommande de prendre rendez-vous auprès de son médecin du travail afin de lui exposer ces faits qui me sont rapportés ce jour.
Remis ce jour en main propre à l'intéressé pour faire valoir ce que de droit.
Dr [Nom du médecin] - Signature - Date
Dans le certificat correctement rédigé, le médecin décrit l'état du patient tel qu'observé lors de la consultation (Faits Médicaux PERSONNELLEMENT Constatés = FMPC ), sans faire de lien avec le travail ou mentionner des situations spécifiques de harcèlement. Il renvoie au médecin du travail pour les questions liées à l'origine des symptômes.
Je vous résume dans cette courte video quelques autres points clefs à connaître notamment en matière de prévention :
Pour synthétiser, concernant le burn out :
Si vous pensez qu'un patient présente un tel état associant donc épuisement + dépersonnalisation et diminution de l'accomplissement de soi. 1) Etayez votre diagnostic avec un outil standardisé type MBI 2) Eliminer une complication : dépression - idée suicidaire - addiction 3) Prescrivez un arrêt de travail relativement long d'emblée puis 4) Rédigez un certificat médical descriptif dans lequel vous mentionnez vos constatations cliniques (en incorporant le score MBI par ex. mais surtout en ne mentionnant pas de lien de causalité avec le travail) et dans lequel vous mentionnez la recommandation faite au malade de prendre rendez-vous au près d'un médecin du travail. (cf exemple de certificat ci-dessus).
Et voilà c'est la fin de notre cas clinique de la semaine 😃
Voici notre fiche de synthèse sur la CAT face à une suspicion de burn out à utiliser lors de vos consultations :
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir dans le burn out.
1) La prévalence du burn out est 2 fois plus importante chez les médecins que dans les autres professions.
2) Le burn out n'est pas une dépression et n'est pas un simple épuisement non plus.
3) Le burn out est un état (encore pas reconnu comme pathologie dans le DSM V) associant épuisement professionnel, déshumanisation et perte du sens de l'accomplissement de soi.
4) Deux complications du burn out à connaître : addictions et épisode dépressif caractérisé et donc in fine risque suicidaire.
5) Le burn out peut AUSSI se manifester par des troubles d'allures somatiques : troubles digestifs par exemple. Une autre caractéristique clef dans le burn out, est l'association symptômes + lien avec la situation professionnelle du patient.
5) Le MBI et le CBI sont 2 outils validés pour évaluer l'intensité du burn out, disponible sur notre site avec calculateur automatique, utilisons le pour repérer, surveiller le burn out et aussi justifier les mesures de repos en terme d'AT prolongé.
6) Le traitement repose sur le repos et la coupure avec le milieu professionnel de façon prolongée
7) Le médecin ne doit jamais noter de lien direct avec le travail sur l’arrêt maladie. On doit se limiter aux constatations sur l’état du patient tel qu’on l'observe dans notre cabinet. Ne jamais citer de nom dans les certificats médicaux. Une règle : FMPC "Faits Médicaux Personnellement Constatés" ECOUTEZ notre podcast sur les certificats médicaux avec Pr Henry Coudane sur ce sujet des certifs en MG :
8) Il faut systématiquement conseiller le malade de prendre un rendez-vous auprès du médecin du travail. Seul lui peut le faire, le MG n'a pas à le faire.
9) Le burn out n'est pas inscrit dans le tableau des maladies professionnelles (MP) mais depuis la loi Rebsamen en 2015, il peut quand même être reconnu comme MP. Dans cette situation, c'est au malade de prouver le lien de causalité en constituant un dossier auprès de la CPAM : 2 conditions doivent être remplies : 1) Le burn out doit être considéré comme directement lié au travail habituel du patient 2) L'incapacité permanente partielle doit être d'au moins 25%.
10) Les psychotropes ne sont pas systématiquement à prescrire dans le burn out, ils doivent être prescrits ponctuellement, au cas par cas en cas d'anxiété avérée et/ou d'épisode dépressif caractérisé compliquant le burn out.
Une fiche reco sur la CAT face à une suspicion de burn out :
Document HAS de référence à jour : Burn out repérage (2017) Cliquez-ici
