Cas clinique de la semaine 20 - Nodule thyroïdien en médecine générale

Cas clinique de la semaine 20 - Nodule thyroïdien

Mme E. 42 ans, comptable, vient vous voir en consultation car son médecin du travail lui a trouvé "une boule à la thyroïde". 

Mme E. présente comme antécédent principal sur le plan familial chez sa soeur un cancer du sein gauche (carcinome canalaire in situ), traité il y a 3 ans par chirurgie conservatrice. 

Elle est très inquiète, "Est-ce que c'est un cancer docteur ?" 

Son poids est stable à 60Kg, elle a une TA à 119/65mmHg

Vous réalisez une palpation thyroïdienne et retrouvez une tuméfaction en regard du lobe gauche. La patiente ne présente pas de dysphagie ni de dyspnée. Le nodule apparaît élastique, ferme et mobile à la déglutition.

Quelle est la suite de votre prise en charge ? 

• Je demande une scintigraphie thyroïdienne
• Je demande échographie thyroïdienne avec TSH
• Je demande une TSH avec T3 T4
• Je demande une calcitonine sérique

La bonne réponse est B.

Réponse A : faux.

La question que l'on doit se poser face à un nodule est simple : est-ce un nodule cancéreux, oui ou non ? 
La scintigraphie ne permet pas de répondre à cette question. En aucun cas, la scintigraphie ne nous donnera une information sur le risque de cancer du nodule. Il existe des cancers avec des nodules froids, avec des nodules chauds et des nodules isofixants. Il faut donc oublier la notion de nodule froid = cancer et nodule chaud = bégninité. Il s'agit d'un raisonnement qui était valable AVANT l'ère de l'échographie... faute de mieux ! 

Pour l'hyperthyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par ici : Hyperthyroïdie

Pour l'hypothyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par là : Hypothyroïdie

Réponse B : vrai. Devant un nodule thyroïdien, il y a 2 examens à demander :

• TSH 
• Echographie de la THYROIDE avec score EU TIRADS et recherche d'ADP cervicale(s) associée(s).

L'examen à ne plus demander est la scintigraphie thyroïdienne. Elle n'a aucun intérêt en pratique. En effet, devant un nodule on doit répondre à 2 questions : 

• Le nodule est-il associé à une dysfonction thyroïdienne (Hyper ou Hypothyroïdie) ? => La TSH donnera la réponse.
• Le nodule est-il associé à un risque de cancer ? => L'échographie de la thyroïde avec score EU TIRAD + recherche d'ADP cervicale.

A partir de ces 2 examens : TSH et échographie, on peut commencer à raisonner.

Si la TSH est anormale, il faudra gérer 2 problèmes indépendants en fait ; celui du nodule ET celui de la dysthyroïdie.

En aucun cas, la scintigraphie ne nous donnera une information sur le risque de cancer du nodule. 

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Mon astuce d'endocrinologue 💎💎💎 :

La nodulation fait partie du remaniement physiologique d'une glande thyroïde et la très grande majorité des nodules restera bénigne. Un des principaux enjeux devant un nodule est donc pour le MG d'identifier ceux qui sont malins et de ne pas faire opérer ceux qui sont bénins.

 👉🏻 Ne pas sur traiter d'une part et identifier les nodules cancéreux d'autre part.

Notre rôle de MG est donc capital dans la pathologie thyroïdienne nodulaire. Il s'agit de TRIER LES NODULES en utilisant les outils adaptés à notre disposition. Longtemps l’impossibilité pour les cliniciens de reconnaître la nature des nodules thyroïdiens et la hantise de méconnaître un cancer ont conduit à leur exérèse de principe. 

Réponse C : faux. Il n'est plus recommander de faire TSH et T3 T4 de façon systématiquement associée. Voici les recommandations HAS à suivre depuis Décembre 2022 : 

Réponse D : faux. D'après la littérature disponible, il n'existe pas suffisamment de données justifiant la réalisation d’une mesure de la calcitonine chez toutes les personnes présentant un nodule thyroïdien. Retrouvez la revue Cochrane sur ce sujet en cliquant ici.

Quel est l'enjeu principal lors de la découverte d'un nodule thyroïdien ? 

Quel examen complémentaire demander face à un nodule ? 

Voici une video où je vous résume tout cela 👇

Mme E. revient avec les résultas biologiques et échographiques. La THS us est normale. 

Le compte rendu échographique précise que : 

L'isthme est le siège de trois nodules, le plus volumineux mesure 6,3 mm de diamètre, il est latéralisé à gauche, hypoéchogène, hétérogène, sans signe de vascularisation au Doppler, couleur 

Le lobe droit mesure 4 cm x 2,1 cm x 2,8 cm. Il est le siège de deux nodules. Le premier, polaire supérieur, mesure 8 x 10 mm. Le second polaire inférieur, iso-échogène, mesure 7 x 9 mm avec une vascularisation périphérique. 

Le lobe gauche, mesure 4 cm x 3 cm x 3 cm. Il est le siège d'un nodule polaire inférieur de 33 x 31 x 35 mm , hypoéchogène, hétérogène, mal, limité, richement vascularisé.

Absence d'adénopathie jugulo-carotidienne.

Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) ? 

• Le nodule gauche mesure > 3 cm, j'adresse au correspondant chirurgien
• Il manque le score Eu TIRADS pour avancer dans la prise en charge
• Je demande une scintigraphie thyroïdienne
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

Le score Eu TIRADS avec un schéma daté de la thyroïde est indispensable à toute échographie thyroïdienne. Cette échographie vous donnera deux infos à prendre en compte :

• La taille du nodule (dans ses 3 dimensions) 
• Le score EU TIRADS 

Ce score est INDISPENSABLE, il est standardisé, européen (EU TIRADS) et joue le rôle de trie entre les nodules. Il définit les nodules qu'il faut ponctionner et ceux qu'il convient de simplement surveiller par échographie ultérieurement.

Voici cette classification EU TIRADS👇👇👇

Je vous résume tout cela dans cette interview video 👇

La patiente vient vous revoir avec le score EuTIRADS. 

Le nodule de 3 cm à gauche est EuTIRADS V.

Demandez-vous une cytoponction ? 

• Oui
• Non

La bonne réponse est A. 

Avec ces 2 infos : taille de nodule et EU TIRADS, voilà comment procéder : 

Tous les nodules de <10 mm = on les oublie ! Ils sont non significatifs quelque soit le score EU TIRADS +++ (on y reviendra après dans la video) Retenons une chose : explorer des nodules de < 10 mm expose vos patients à des sur risques de traitement sans modifier leur pronostic (problématique voisine dans la pathologie prostatique) 

Si les nodules sont > à 20 mm => Faire une cytoponction pour analyse BETHESDA

Si les nodules sont > 15 mm et EU TIRADS 4 ou 5 => Faire cytoponction pour analyse BETHESDA

Tous les autres nodules, faites une simple surveillance échographique espacée.

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Mon astuce d'endocrinologue 💎💎💎 :

On nous demande souvent quel est le rythme de surveillance échographique adapté pour les nodules ? Ne les surveiller pas trop souvent ! CONTRÔLE N° 1: A UN AN puis les CONTROLES SUIVANTS si stabilité tous les 2 ans – 3 ans – 5 ans.

Essayer lors des contrôles de le faire au même endroit, par le même opérateur entraîné ! Si un nodule en 2020 faisait 14x13x12 mm et en 2021 16x15x14 mm, il n'a PAS AUGMENTE de taille. L'augmentation de taille est définie par +2mm dans au moins deux diamètres et/ou 50% en volume. Donc à ce stade, soit les malades n'ont aucun critère de cytoponction et vous les ferez recontrôler à un, soit les malades ont des critères de cytoponction et on passe à l'étape 3 : La cytoponction pour analyse cytologique BETHESDA.

Que faut-il retenir de la cytoponction en pratique, je vous explique tout cela en pratique dans cette courte video : 

Vous recevez les résultats de la cytoponction qui est classée BETHESDA III. 

Quelle est votre CAT ? 

• J'adresse la patiente au chirurgien pour discuter d'une lobectomie thyroïdienne gauche
• Je prévois une nouvelle cytoponction dans un an de contrôle
• Je prévois une échographie sans cytoponction si aucune modification EuTIRADS à 1, 3 et 5 ans.
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

A ce stade, vous savez qui doit être cytoponctionné : 

Nodule > 20 mm  => cytoponction systématique 

Nodule > 15 mm  => cytoponction si EU TIRADS IV ou V 

La cytoponction est un geste à risque hémorragique intermédiaire. La survenue d’un hématome cervical compressif est exceptionnelle. Elle reste faisable chez les malades sous traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire (sauf pour le clopidogrel qui doit être arrêté 5 jours avant), sous repérage échographique. Le geste s'effectue après contrôle de l'INR pour les traitements anticoagulants et de l'activité anti-Xa ou anti-IIa pour les anticoagulants oraux directs, et à l'aide d'aiguilles très fines (23-25 ou 27G).

Expliquez 2 choses à votre malade : un patch d'EMLA 45 minutes avant peut être placé sur le peau et aucune anesthésie locale plus profonde ne sera nécessaire.

Vous pouvez lui faire visionner cette video éducative pré cytoponction en cliquant ici.

Que faire avec ces résultats BETHESDA ?

C'est très simple, adressez tous les malades BETHESDA IV, V, VI à votre correspondant chirurgien pour "valider une indication chirurgicale".

Pour les autres malades, il y a 3 cas de figure possible : 

BETHESDA II = NORMAL = Echographie de contrôle à un an puis selon rythme vu à l'épisode 2

BETHESDA I = Prélèvement non significatif = Refaire une cytoponction 6 mois ou 1 an plus tard

BETHESDA III = Atypie de signification indéterminée = Refaire une cytoponction 6 mois ou 1 an plus tard. 

Vous avez revu Mme E. 18 mois plus tard avec les résultats de la deuxième cytoponction. Celle-ci était BETHESDA IV. 
Vous avez alors adressé Mme E. au collègue chirurgien qui a confirmé l'indication chirurgicale. Il a procédé à une thyroïdectomie totale. 

Mme E. a été opérée il y 4 semaines et se sent très fatiguée depuis. Elle revient vous voir pour prolonger son arrêt de travail. Elle est comptable. 
Elle bénéficie d'un traitement substitutif par Lévothyroxine à 75 µg (pour 61 Kg). 

Vous réalisez un examen clinique qui retrouve des douleurs musculaires erratiques diffuses très variables dans le temps. Vous suspectez une hypocalcémie, vous demandez un bilan. Elle revient vous voir dans l'après midi avec une calcémie à 70 mg/L.

Que faites vous ? 

• Je renouvelle la TSH à la recherche d'une hypothyroïdie
• Je prescris du Calcium 1g 3 fois par jour
• Je monte la lévothyroxine
• J'introduis du un alpha dompte tenu de l'hypocalcémie

La bonne réponse est B. 

👉 Le THS en post op :

Toujours le mettre en place en post op quelque soit l'anapath.

Toujours de la lévothyroxine 

Partir sur 1,25 x le poids et contrôler à 3 mois la TSH pas avant !

👉 Pour en savoir plus sur l'hypocalcémie en général, voici une fiche de synthèse utile en pratique en cliquant ici " Fiche Hypocalcémie" 

Je vous résume la CAT face à une hypocalcémie secondaire à une chirurgie thyroïdienne dans cette courte video :

Que faire face à un nodule thyroïdien, on vous résume tout en une fiche de synthèse que vous pourrez consultez en consultation pour ne rien oublier : 

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Si vous n'avez pas encore fait ce thème en question, vous pouvez vous tester quand même. 

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont vraies ? 

• Une urticaire aiguë est souvent d'origine allergique. C'est très fréquent, bénin.
• Une éruption cutanée chez l'enfant après prise d'antibiotique n'est quasiment jamais allergique.
• Les hypersensibilités retardées ont des tests cutanées peu fiables, et les allergies croisées existent entre pénicillines et céphalosporines.
• Dans les hypersensibilités immédiates, les tests cutanés sont fiables. Il n'y pas d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines dans les hypersensibilités immédiates.

Les bonnes réponses sont B,C et D.

Une urticaire aiguë est très rarement d'origine allergique. C'est très fréquent, bénin et non allergique. Les antihistaminiques en double doses sont efficaces.

Une éruption cutanée chez l'enfant après prise d'antibiotique n'est quasiment jamais allergique. 

Les hypersensibilités retardées ont des tests cutanées peu fiables, et les allergies croisées existent entre pénicillines et céphalosporines.

Dans les hypersensibilités immédiates, les tests cutanés sont fiables. Il n'y pas d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines dans les hypersensibilités immédiates. 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir face à la découverte d'un nodule thyroïdien : 

1) La nodulation fait partie du remaniement physiologique d'une glande thyroïde et la très grande majorité des nodules restera bénigne. Un des principaux enjeux devant un nodule est donc pour le MG d'identifier ceux qui sont malins et de ne pas faire opérer ceux qui sont bénins. 

2) Tout nodule de < 10 mm doit être purement ignoré (aucune surveillance) 

3) La seule question à poser à l'interrogatoire : Y a t'il un antécédent de radiothérapie ? (le risque néoplasique étant bcp plus élevé)

4) Les 2 examens complémentaires à demander face à une hyroïde nodulaire : TSH et échographie thyroïdienne avec score EuTIRADS

5) La scintigraphie n'a aucune place dans les bilan de nodule thyroïdien

6) La cytoponction thyroïdienne est indiquée selon la taille du nodule et le score EuTIRADS. 

7) L'indication chirurgicale dépend de la classification cytologique BETHESDA

8) Un nodule de >3 cm n'est pas "automatiquement chirurgical" il faut le ponctionner et agir selon les résultats de la cytoponction.

9) La TSH doit être contrôlée à 3 mois post op pas avant.

10) La TSH de base en post op d'une thyroïdectomie totale est 1,25 fois le poids du patient en lévothyroxine.

Fiche de synthèse sur la CAT face à un nodule thyroïdien :