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Cas clinique de la semaine 19 - Psychiatrie en MG
Mme M, 30 ans, vient consulter pour une tristesse de l’humeur quotidienne associée à une anhédonie évoluant depuis 4 semaines. Elle décrit une anorexie avec perte de poids de 5 kg en un mois, une fatigue intense dès le lever, une difficulté à travailler, à poursuivre la chorale qu’elle investit fortement habituellement avec un fort sentiment de culpabilité. Elle n’a pas d’antécédent médico-chirurgical particulier, elle ne consomme pas de substance psycho-active. Vous suspectez un état dépressif caractérisé.
QUELS SONT LES CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA DEPRESSION ?
Un mot sur le vocabulaire employé :
La DSM-5 a modifié l’ancienne terminologie « épisode dépressif majeur » pour « épisode dépressif caractérisé ». Cela permet d’éviter la confusion avec les critères de sévérité de l’épisode (léger, moyen, sévère). Nous utiliserons l'abréviation EDC pour Episode Dépressif Caractérisé.
- Une tristesse de l’humeur isolée
- Une évolution de la symptomatologie >15 jours avec rupture de l’état antérieur
- Une perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
- L’absence de cause médicale autre pouvant expliquer les symptômes
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Réponse A : Faux. Cette réponse permet de discuter la différence entre une humeur triste et une véritable dépression.
Une humeur triste se différencie de la dépression sur 3 principaux points :
L'humeur triste est
- réactionnelle à un évènement particulier et isolée,
- limitée dans le temps ( < 15 jours)
- et n'impacte pas les fonctions motrices et cognitives du patient.
Au contraire, donc un épisode dépressif caractérisé (DSM-5), est caractérisé
- par une période d'au moins deux semaines pendant laquelle une personne éprouve une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir
- dans presque toutes les activités,
- ainsi que d'autres symptômes tels que des changements significatifs dans le poids ou l'appétit, des troubles du sommeil, une diminution de l'énergie, des sentiments de culpabilité ou de dévalorisation excessive, une difficulté à penser ou à se concentrer.
Réponse B : Vrai. Il faut un minimum de 15 jours de rupture avec l’état antérieur pour poser le diagnostic.
Réponse C : Vrai. Une perte d’intérêt et de plaisir généralisée, et non isolée, est un critère de dépression (=anhédonie), elle s’accompagne souvent de fatigue intense (attention à la sursollicitation, notamment des proches).
Réponse D : Vrai. Les diagnostics différentiels de la dépression sont : intoxication de substances psychoactives (alcool, cannabis), neurologiques (SEP, AVC, début démence, tumeur), endocriniens (hypothyroïdie, hypercorticisme), métaboliques (hypoglycémie, maladie de Wilson), iatrogènes (corticoïdes, interferon alpha, beta bloquants) et diag différentiels psychiatriques (TOC, trouble bipolaire, schizophrénie…).
Mon astuce de psychiatre 1 💎💎💎 :
Les diagnostics différentiels de l'EDC sont potentiellement nombreux, on me demande donc souvent quel bilan paraclinique réaliser lors d'un 1er diagnostic d'épisode dépressif caractérisé. Voici ce qui est recommandé par le Collège national des universitaires en psychiatrie:
- Biologie : Glycémie a jeun, ionogramme sanguin, calcémie, créatininémie, NFS, Plaquettes, CRP, TSH, Bilan hépatique, Toxiques urinaires : Cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines.
- TDM cérébrale.
- ECG si antipsychotiques co-prescrits.
Mon astuce de psychiatre 2 💎💎💎 :
L'autre grand diagnostic différentiel à ne pas louper face à une suspicion d'EDC, est ... le trouble bipolaire !
Il faut savoir reconnaître les "indices de bipolarité" 👉
Les critères diagnostiques de l'épisode dépressif caractérisé sont disponibles dans notre fiche "Diagnostic de l'épisode dépressif caractérisé" en cliquant ici.
Tout connaître "par coeur" est difficile (impossible) : ouvrez notre fiche reco CAT sur votre ordinateur durant votre consultation et vérifiez les différents critères diagnostiques 👉 simple et pratique, guideline.care 😉
Voici mes commentaires vidéos sur la phase de diagnostique d'un épisode dépressif caractérisé 👉
Bon, vous avez votre diagnostic d'épisode dépressif caractérisé. Il va falloir, avant de traiter, réaliser plusieurs actions.
L'une d'entre elle, est d'évaluer la sévérité et donc l'urgence sous jacente de l'EDC !
QUELLES SONT LES URGENCES DANS LA DEPRESSION POUVANT JUSTIFIER UNE HOSPITALISATION A RECHERCHER ET EVALUER?
- Le risque suicidaire
- L’intensité sévère avec formes à caractéristiques mélancoliques ou psychotiques
- L’altération du sommeil
- L’isolement sociofamilial
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai, le risque suicidaire est le risque majeur à considérer devant tout état dépressif. Un outil simple que j'utilise est l'échelle d’évaluation du risque suicidaire de Ducher (RSD) 👉 cocher l’item le + fort.
Mon astuce de Psychiatre 💎💎💎 : Il y a de nombreuses échelles de mesure du risque suicidaire. Echelle du risque suicidaire de Durcher, échelle de Beck ... Il y en a réellement une trentaine. Utilisez celle que vous voulez, l'important étant déjà de ne pas oublier d'évaluer le risque, de le noter dans le dossier. En pratique, vous pouvez poser simplement la question et directement aux patients :
- Avez-vous des idées suicidaires ?
- Avez-vous élaboré un scénario ?
- Possédez-vous les moyens pour cela ?
👉 Parler ouvertement du suicide à un patient dépressif ne provoque pas le suicide ! C'est une idée reçue à combattre vigoureusement : parler ouvertement du suicide ne donne pas l'idée au patient de se suicider. Au contraire, parler du suicide permet d'envisager avec le patient les moyens de l'éviter !
"Petite statistique sur le suicide qui fait un peu flipper"
👉 80% des personnes ayant fait une tentative de suicide ont consulté un médecin généraliste dans le mois précédant leur geste. Bien entendu, pour beaucoup, durant la consultation précédant le suicide les patients n'ont pas ouvertement et spontanément parlé du suicide ... raison pour laquelle il faut évoquer cette possibilité de façon pro active ! N'oublions donc pas, qu'au delà des échelles d'évaluation que l'on peut utiliser, poser simplement les 3 questions suivantes est déjà fort utile :
Appeler le 3114 si besoin en tant que professionnel de santé et donnez l’info du 3114 au patient +++ Le 3114 est un numéro national gratuit de prévention du suicide, il est destiné AUSSI BIEN AUX MEDECINS qu'aux patients.
Cliquez sur l'image ci-dessous pour aller visiter le site du 3114 👇
Réponse B : Vrai. Intensité sévère du fait de la nécessité de réévaluations diagnostiques et thérapeutiques très régulières, possibilité de comorbidités complexes et de manque de soutien familial.
Réponse C et D : A évaluer et accompagner, pas forcément en hospitalisation.
Pour faire simple, une hospitalisation se justifie en cas de :
* risque suicidaire élevé ou de mise en danger ;
* épisode dépressif caractérisé sévère ;
* épisode avec caractéristiques mélancoliques, psychotiques ou catatoniques.
Voici mes commentaires videos concernant le risque suicidaire :
Place maintenant au traitement de l'épisode dépressif caractérisé.
PARMI LES PROPOSITIONS CI-DESSOUS, LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Informer sur la maladie, sa prévalence et les chances de guérison
- Recommander d’aller faire du sport en 1ère intention
- Antidépresseur obligatoire si diagnostic positif d'épisode dépressif caractérisé
- Antidépresseur par IRS en 1er intention associé à une psychothérapie si dépression modérée à sévère
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai. Etape indispensable pour accepter le trouble dépressif, normaliser l’expérience (10% de la population sur une année en France), chance de guérison de 50% devant un épisode isolé.
Réponse B : Faux. L’activité physique fait partie des traitements recommandés de la dépression, mais ne pas laisser l’idée qu’il suffit de « se bouger » pour aller mieux et que "guérir" c’est une question de force de caractère
Réponse C : Faux. Pas d’antidépresseur obligatoire si EDC léger.
Réponse D : Vrai. Deux choses sont à retenir dans un 1er temps concernant le traitement de l'épisode dépressif caractérisé :
- Dépression ≠ Antidépresseurs. Dans l'EDC léger seule la psychothérapie est indiquée.
- Si un traitement antidépresseur est indiqué cad forme modérée et sévère : prescrire des ISRS en 1ère intention.
Voici un schéma (issu de notre fiche de reco CAT : "Dépression ; traitement") qui résume les indications de prise en charge 👉
Mon astuce de psychiatre 💎💎💎 :
Face à une dépression, il faut essayer d'être systématique et de suivre toujours le même plan dans la CAT :
- Affirmer l'épisode dépressif (en éliminant les diag diff 👉 pensez au bilan paraclinique)
- Eliminer l'urgence suicidaire (en posant directement les 3 questions clefs Où ? Quand ? Comment ? )
- Evaluer la sévérité en s'aidant d'échelles dispos sur guideline.care comme Hamilton ou PHQ-9 ?
- Prescrire Antidépresseur et bilan pré thérapeutique si indication = forme modérée ou sévère
Combien de temps prescrire un antidépresseur en cas de 1er épisode dépressif caractérisé ?
Il ne faut pas confondre la phase d'attaque qui vise à obtenir la rémission des symptômes et la phase de consolidation qui vise à éviter le risque de récidive ! Retenons les durées suivantes.
- La phase d'attaque dure environ 3 mois.
- Les 1ers signes d'amélioration clinique doivent survenir dans les 15 premiers jours.
- Si à un mois : aucun signe d'amélioration : pensez à switcher de molécule.
- Une fois la rémission complète obtenue, prolonger le traitement de 6 à 12 mois.
Voici un schéma expliquant les différentes phases possibles de l'épisode dépressif caractérisé :
Je vous présente en video l'essentiel à retenir concernant le traitement pharmacologique de l'EDC :
Vous avez introduit un traitement antidépresseur.
COMMENT SURVEILLER LE TRAITEMENT ?
- Réévaluation de l’efficacité du traitement antidépresseur 3 jours suivant l’instauration
- Arrêt du traitement antidépresseur dès la rémission symptomatique
- Poursuite du traitement antidépresseur pendant 6 mois après la rémission
- Evaluation régulière de l’état clinique, de la tolérance et l’efficacité du traitement et du risque suicidaire
Les bonnes réponses sont C et D.
Réponse A : Faux. C’est la tolérance qui peut être évaluée au bout de 3 jours, pas l’efficacité. A préciser au patient+++ Pour éviter les troubles digestifs : prendre l’AD pendant la prise alimentaire 👍
Réponse B : Faux. Le traitement antidépresseur est utile pour traiter l’épisode ET pour diminuer le risque de rechute. Précisez explicitement au patient qu’il faut poursuivre le traitement même après la rémission symptomatique !
Réponse C : Vrai. La recommandation conseille 6 mois à un an APRES la rémission. Attention au syndrome de discontinuation à l’arrêt => diminution progressive sur au moins 4 semaines (en particulier si ½ vie longue)
Réponse D : Vrai L'évaluation du traitement antidépresseur nécessite au moins 2 à 4 semaines de traitement à dose efficace.
Je souhaiterais vous parler de 3 POINTS en matière de prescription :
- Les effets indésirables sexuels sont fréquents sous ISRS = 40% Souvent, les patients n'en parle pas et c'est une cause "cachée" potentielle de non compliance. Là aussi, posez directement la question de façon pro active lors de vos consultations de surveillance. Les troubles sexuels sont souvent une baisse de la libido, un anorgasmie. Si c'est le cas : switch ou réduction de doses.
- On connaît bien le syndrome des neuroleptiques avec les antipsychotiques mais on parle moins souvent du syndrome sérotoninergique aves les ISRS. Il s'agit d'un syndrome survenant quasi exclusivement lors de la co-prescription d'ISRS et d'un autre médicament augmentant la biodisponibilité de la sérotonine : tramadol, opoïdes le + souvent ! Il est potentiellement mortel. Il associe fièvre, confusion, diarrhées mydriase, hyperréflexie ostéotendineuse. Pour ceux qui veulent aller plus loin sur le sujet, voici un article récent à lire => Refining the Clinical Features of Serotonin Syndrome A Prospective Observational Study of 45 Patients
- Un autre syndrome à connaître est celui de dyscontinuation des antidépresseurs. Il survient lors d'un arrêt brutal d'un antidépresseur et se caractérise par des troubles du sommeil, des troubles digestifs, les symptômes surviennent 2 jours après l'arrêt, montent pour atteindre un pic au 5ème jour puis décroissent progressivement. Ce syndrome est plus intense avec paroxétine et venlafaxine et moins fort avec fluoxétine par exemple. Là aussi, le site pyschopharma.fr est un super outil qui vous indique comment décroître chaque molécule. Voir ci-dessous pour la paroxétine par exemple :
Aucun lien d'intérêt à déclarer avec le site psychopharma.fr
👉🏻 Que faire en cas de non-réponse après un premier traitement antidépresseur ?
Plusieurs stratégies peuvent être envisagées :
- augmentation de posologie de l'antidépresseur;
- changement de traitement antidépresseur avec une classe pharmacologique différente ;
- combinaison de deux traitements antidépresseurs ;
- stratégies de potentialisation (antipsychotiques de seconde génération si forme psychotique) ;
- stratégies non médicamenteuses.
Dans l'attente de l'effet du traitement antidépresseur, en cas d'anxiété importante, un traitement anxiolytique par benzodiazépine peut être instauré. De même, en cas d'insomnie, un traitement hypnotique peut être introduit. Du fait des risques de dépendance, la posologie doit être régulièrement réévaluée et la durée de prescription limitée à 4 semaines. Les règles d'hygiène du sommeil doivent systématiquement être associées.
L'arrêt du traitement médicamenteux d'un premier épisode dépressif caractérisé isolé peut être réalisé 6 mois à 1 an après l'obtention de la rémission clinique.
Le risque maximum de rechute se situe dans les 6 mois qui suivent l'arrêt du traitement +++
En cas de trouble dépressif récurrent, le maintien par des antidépresseurs pendant une durée de 2 ans est indiqué. Si un patient présente un trouble dépressif récurrent, méfiez-vous fortement du risque qu'il ait en fait un trouble bipolaire +++ Le taux de passage d'un épisode dépressif récurrent à un trouble bipolaire est de 1% par an de maladie. Concrètement, en 10 ans, le patient a 10% de risque de faire un épisode hypo ou maniaque +++ La plus part des patients en dépression récurrent ne passent pas en trouble bipolaire, mais certains si et le dépister n'est pas si évident.
👉🏻 La résistance thérapeutique se définit par l'échec de 2 lignes d'antidépresseurs bien conduites c'est à dire à dose efficace durant une durée suffisante d'au moins 6 semaines.
Le traitement antidépresseur ne fonctionne pas...
QUAND ET AVEC QUEL BILAN ADRESSER AU SPECIALISTE ?
- Etat dépressif caractérisé persistant malgré un traitement par IRS bien conduit
- Pour tout épisode dépressif caractérisé diagnostiqué
- Pour mettre en place un traitement antidépresseur
- Complexité du tableau clinique avec doute sur un autre trouble psychique comme la bipolarité
Les bonnes réponses sont A et D.
Les états dépressifs sont si fréquents qu’ils ne peuvent tous être adressés à un spécialiste psychiatre bien entendu.
Ce qui est possible pour un EDC léger et moyen, c'est de solliciter un psychologue pour une psychothérapie en utilisant le dispositif : "Mon psy.fr"
Vous pouvez prendre connaissance de ce dispositif en cliquant ici.
Une consultation auprès d’un psychiatre se justifie en cas de :
* risque suicidaire élevé ou de mise en danger ;
* épisode dépressif caractérisé sévère ;
* présence de comorbidités (psychiatrique ou non psychiatrique) ;
* présences de caractéristiques spécifiques : mélancoliques, psychotiques, mixtes, catatoniques ;
* épisode avec une résistance à deux antidépresseurs bien conduit (posologie suffisante et durée suffisante) ;
* situation à risque (p. ex. : grossesse, post-partum).
QUESTION MÉMOIRE :
Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Si vous n'avez pas encore fait ce thème en question, vous pouvez vous tester quand même.
M. E. 52 ans, consulte pour une douleur d'épaule droite située à la face antérieure. Il vous signale qu'il a eu mal la première fois, il y a 15 jours en repeignant un plafond dans son nouvel appartement.
Il vous explique qu'il "retape des apparts, pour les louer en Airbnb" et ce depuis environ 2 ans. Il vous consulte car depuis 3 jours la douleur devient insomniante. Vous êtes le médecin traitant du patient, il ne prend aucun traitement. M. E. vous explique qu'il a mal dès qu'il lève le bras.
M. E. ne présente pas de symptôme ou de signe associé, il est apyrétique. Il est droitier, ne pratique pas de sport. La douleur n'est pas provoquée par la seule mobilisation de la colonne cervicale. M. E. a besoin d'aide pour s'habiller, il est gêné pour conduire et pour tous les mouvements où le bras est à 90° du plan du corps. La douleur est située sur le moignon de l'épaule et irradie parfois au coude.
Quels tests réalisez vous à la recherche d’une souffrance du supra-épineux ou du long biceps ?
- Test de Jobe
- Test de Patte
- Cross arm test
- Palm up test
Les bonnes réponses sont A et D.
Alors, on me demande souvent : " Y a t'il 2 ou 3 tests simples que tu peux me montrer pour m'aider dans le débrouillage de mon examen de routine en MG ? "
😢 C'est pas si simple car il n'y a aucun test suffisamment puissant statistiquement en spécificité et/ou sensibilté pour se suffir à lui même, c'est justement l'association des tests les uns avec les autres qui rend le testing efficace sur le plan diagnostique. Donc, je dirais que soit on "apprend" les tests et on les connaît bien par coeur car on les fait souvent en routine soit on les fait pas du tout car un seul test n'apportera jamais un diagnostic précis.
Ne pas faire les tests n'est pas vraiment un gros problème en routine de MG à mon sens. On peut en effet se focaliser déjà sur :
- L'interrogatoire avec le POINT CAPITAL : AGE DU PATIENT
- Examen physique : quelle est la mobilité passive de l'épaule car dès lors que l'épaule est bloquée... le reste de l'examen n'a plus vraiment d'intérêt ! C'est alors soit une capsulite soit une omarthrose.
Ensuite, on peut passer directement à l'étape "radiologie" et ne pas faire les test actifs si on ne les maîtrise pas bien 👍
Réponse A : Oui, la manoeuvre de Jobe permet de tester le supra épineux.
y
Mon astuce de chir ortho 💎:
Moyen mnémotechnique : "Faire un job (boulot) c'est supra ennuyeux" => Jobe = supra-épineux 😉
Voici les commentaires aux réponses proposées sur ce QCM :
Voilà c'est fini, à la semaine prochaine ! 😃
On vous laisse sur cette phrase humoristique attribuée à Freud 😉
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à connaître :
1) On ne parle plus de syndrome dépressif ou d'épisode dépressif majeur mais d'EDC : Episode dépressif caractérisé 👉 DSM V
2) Les 2 principaux symptômes/signes de l'EDC sont l'anhédonie sur tous les aspects de la vie du patient et le ralentissement psycho-moteur également dans toutes les activités de la vie du patient le tout pendant au moins 15 jours.
3) Devant une hypothèse d'EDC, il faut éliminer 2 diagnostics différentiels possibles : A) la pathologie organique (hypothyroïdie, tumeur cérébrale...) grâce au bilan paraclinique et B) la bipolarité !
4) Une fois le diagnostic d'EDC réalisé, il faut rechercher activement à mesurer le risque suicidaire en posant directement la question au patient ; idée, projet, moyens ? On peut utiliser, nous aussi MG, le 3114 pour être aidé par une structure de support spécialisée locale : le 3114 n'est pas qu'un numéro pour les patients !
5) 80% des suicidés ont consulté leur MG le mois avant le suicide ! Il faut donc se former à reconnaître une crise suicidaire !
6) Evaluer la sévérité de l'EDC avec une échelle d'Hamilton cotée ALQP003 = 69.12€ ou un score PHQ-9.
7) EDC léger = Psychothérapie seule et EDC modéré à sévère = psychothérapie + Antidépresseur ISRS après bilan préthérapeutique systématique.
8) Il faut connaître la chronologie de la prescription des ATD : 1er effets en 15 jours (prévenir le patient), 1ère réévaluation de l'efficacité = 1 mois, phase d'attaque 3 mois, phase de consolidation 6 mois - 1 an après la rémission pour éviter la rechute.
9) Si pas d'amélioration avec mesure comparative de score Hamilton ou PHQ-9 à 1 mois = switch d'ATD : soit interclasse soit intraclasse selon les habitudes de chacun ... Utiliser le site psychopharma.fr pour connaître la modalité de switch. Cliquez-ici. N'attendez pas 3 mois pour switcher.
10) Une consultation auprès d’un psychiatre se justifie en cas de risque suicidaire élevé ou de mise en danger ; épisode dépressif caractérisé sévère ; présence de comorbidités (psychiatrique ou non psychiatrique) ; présences de caractéristiques spécifiques : mélancoliques, psychotiques, mixtes, catatoniques; épisode avec une résistance à deux antidépresseurs bien conduit (posologie suffisante et durée suffisante) ; situation à risque (p. ex. : grossesse, post-partum).
Voici 3 fiches de recos CAT sur l'épisode dépressif caractérisé pour ne rien oublier durant vos consultations :
Vous trouverez ci-joint les documents utiles suivants :
Comment switcher d'antidépresseurs => https://www.psychopharma.fr/switch
Échelle de Hamilton disponible également sur notre site : https://www.guideline.care/score/echelle-depression-hamilton avec le calculateur automatique afin de faciliter son usage au quotidien.
Autoquestionnaire PHQ 9. Ce questionnaire est disponible sur notre site https://www.guideline.care/score/questionnaire-phq-9 avec le calculateur automatique afin de faciliter son usage au quotidien.
Mieux vivre avec sa dépression (PDF 10Mo): self help book pour les patients (INSERM)
