Cas clinique de la semaine 18 - Rhinite allergique en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 18 - Rhinite allergique en MG

Monsieur P. 30 ans habite en Lorraine. 

Il consulte en Avril 2023 car depuis 3 ans il souffre de rhinite sternutatoire de Janvier à Octobre. 

Quels sont les éléments cliniques caractéristiques de la RA ? 

• Prurit nasal, éternuements, obstruction nasale et rhinorrhée quotidiens diurnes et nocturnes avec prurit conjonctival, gênant le sommeil sont caractéristiques de la RA.
• La muqueuse nasale d'aspect œdémateux décoloré n'est pas en faveur d'une origine allergique.
• La précocité des pollens de Bétulacées explique un début très précoce des symptômes. La persistance des symptômes au delà de l'été évoque une allergie aux moisissures atmosphériques estivales : Alternaria et Stemphylium.
• La persistance des symptômes au delà de l'été évoque une complication inflammatoire ou infectieuse de la RA.

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Sternutatoire veux dire "qui fait éternuer" 😁

Réponse A : le diagnostic de rhinite repose en médecine générale sur l’interrogatoire. En effet, il s’agit d’une étape capitale souvent négligée. En rhinologie, comme en sinusologie, le diagnostic repose sur le trépied 

• Interrogatoire
• Nasofibroscopie 
• Scanner ou Cone Beam des sinus

En médecine générale, face au malade, le médecin, dans un premier temps, ne disposera donc que de l’interrogatoire pour échafauder une hypothèse diagnostique.

En pratique, les malades, lors de l’interrogatoire, n’ont souvent pas beaucoup de doléances spontanées, ils se contentent parfois de dire des mots valises de type « J’ai la rhinite ou j’ai la sinusite ». La clé de l’interrogatoire après le classique temps de parole libre laissé au malade est de DIRIGER l’interrogatoire.

L’interrogatoire s’articule en matière de rhinite autour de 4 ou 5 symptômes formant ce que l’on appelle la partition rhino-sinusienne. 🎼

Afin de standardiser la recherche des symptômes nasaux, Pr Moneret Vautrin a mis en place un score nommé PAREO :

P Prurit 

A Anosmie

R Rhinorrhée

E Éternuements

O Obstruction nasale

Chaque symptôme est affecté d’un grade :

1 = léger

2 = modéré

3 = sévère

La rhinite allergique est dominée par le PER.  La polypose nasale est dominée par le O et A.

Réponse B : Faux.  Lorsqu'un oedème de la muqueuse nasale apparaît celle-ci n'apparaît pas "erythémateuse" comme on le voit sur la peau lors d'une inflammation. Au contraire, la muqueuse est à l'état normal "rouge claire" et lors de l'infiltration des tissus par de l'oedème, elle devient pâle c'est à dire décolorée. Regardez un exemple ci dessous 👇

Réponse C : Vrai. Le changement climatique a tendance à augmenter la période de pollinisation... Les patients peuvent donc présenter des phénomènes de rhinite allergique de printemps ... dès la fin de l'hiver ! 

Pour savoir quel allergène peut être dans l'air à une période donnée, on avait ainsi l'habitude de regarder le "calendrier pollinique" par région dont voici un exemple 👇

Mon astuce d'allergologue 💎💎💎 : 

Compte tenu du changement climatique, au lieu de vous baser sur un calendrier pollinique pré établi, je vous conseille de regarder la carte hebdomadaire de la situation pollinique en France et dans votre département à l'instant t. Cette carte étant basée sur les relevés réalisés par les stations météorologiques présentes dans toute la France. Le site est www.pollens.fr. 
Voici la situation en France et en Meurthe et Moselle en particulier durant la 3ème semaine de Juin 2023  : 

Réponse D : Vrai. Je vous commente l'ensemble des réponses dans cette video. 

Vous souhaitez donc confirmer votre hypothèse de rhinite allergique chez M P. 

Quels sont les éléments qui peuvent vous aider pour confirmer le diagnostic de RA ?

• Les tests cutanés allergologiques qui permettraient d'identifier l'allergène ou les allergènes en cause doivent être faits en Novembre en dehors d'une période symptomatique par crainte d'une réaction syndromique d'aggravation.
• un test de multi détection allergénique type Phadiatop® doit être prescrit systématiquement.
• Les tests cutanés allergologiques permettent d'identifier l'allergène dans moins de 50 % cas.
• Les tests cutanés allergologiques ne doivent pas être réalisés chez l'enfant de moins de 3 ans.

La bonne réponse est A. 

Réponse A : Vrai. En fait, les tests cutanés allergologiques (TCA) peuvent être faits à n'importe quel moment de l'année et à n'importe quel âge ! Aucun problème pour en faire un chez un enfant de moins de 3 ans par exemple. 

Toutefois, lorsqu'un test cutané est réalisé, on inocule l'allergène dans la peau donc si le patient est à ce moment précis en pleine crise de rhinite allergique, on risque d'aggraver la crise voir même de déclencher dans les heures suivantes une crise d'asthme. Il faut donc être raisonnable. En pleine crise, je conseille de traiter de façon symptomatique le patient et de le revoir à distance de la période allergisante. Ceci est valable pour les rhinites allergiques intermittentes dites "printanières".  Bien entendu en cas de rhinite allergique per annuelle, faites tester les malades quand vous le souhaitez. 

Retenons donc : 

1. Rhinite intermittente dite "saisonnière ou printanière" => évitons d'adresser les patients pour des tests cutanés allergologiques en pleine crise car on risque de rendre la crise encore plus sévère et même de provoquer une crise d'asthme.
2. Rhinite permanente plutôt type rhinite aux pneumallergènes domestiques (animaux, acariens par ex)  => les tableaux cliniques sont moins marqués, on peut tester à n'importe quel moment les patients.
   

Une autre raison aussi "pratico pratique" pour éviter les tests cutanés en pleine crise 👉 il faut arrêter les anti histaminiques oraux et/ou les corticoïdes nasaux 7 jours avant la cs allergo. Hors si le patient est en crise, le temps est à traiter celle-ci pas à en définir la cause allergologique exacte en l'exposant en plus à une exacerbation.

"On ne ferait pas un test spirométrique chez un patient durant une crise d'asthme, c'est un peu la même logique ici." 

Un mot sur les tests cutanés en allergologie 📚 : 

Il y a deux familles de tests cutanés allergologiques : 1) les prick test et 2) les patch test 

Ce sont des tests très différents. Les prick tests sont utiles dans les réactions allergiques de type I Ig E médiées 👉 allergies alimentaires et allergies respiratoires. Les tests sont réalisés en 15-20 min en consultation.

Les patch test sont utiles dans les réactions allergiques de type IV dites d'hypersensibilité retardée 👉  allergies cutanées parfums, crèmes ou métaux des biijoux. les tests sont réalisés sur une durée de 4 à 5 jours.

👉  Retenons ceci concernant les indications des explorations paracliniques de la rhinite allergique : 

Les prick-tests doivent être réalisés en 1ère intention dans tout bilan de rhinite allergique.

Le dosage sanguin des IgE totale n'est pas un test de dépistage de l'allergie et ne doivent pas être demandés.

Les dosages sanguins des Ig E spécifiques constituent le 2ème temps de l'enquête en cas de testing cutané impossible ou discordant avec l'histoire clinique ou en cas de polysensibilisation cutanée ou avant certaines décisions d'immunothérapie allergénique = ils sont donc du domaine du spécialiste allergologue.

Les dosages sanguins avec des mélanges d'IgE spécifiques (multidétection allergénique) type Phadiatop® ou Trophatop®  ont un seul intérêt : leur sensibilité diagnostique. En cas de négativité, ils peuvent permettre d'écarter l'origine allergique mais en cas de positivité cela ne permet pas de conclure à une rhinite allergique...

Réponse B : Faux. Un test de multi détection allergénique type Phadiatop® ne doit pas être prescrit systématiquement. Si vous pensez à une allergie, orientez votre malade vers le test diagnostique le plus performant : prick-test ! Le Phadiatop est un test de dépistage avec une bonne sensibilité, sa négativité permet d'exclure le diagnostic en 1ère hypothèse mais en aucun cas de l'affirmer.

Rappel de stat de P1 📚 : 

 Un signe très sensible permet d'exclure le diagnostic. Ainsi, si l'on veut infirmer une hypothèse, on recherchera un signe dont on sait qu'il est très sensible, son absence infirmera l'hypothèse diagnostique. 

Au contraire, la présence d'un signe très spécifique confirme un diagnostic.

RETENONS DONC : 

L'ABSENCE d'un signe sensible ELIMINE le diagnostic 👉 On se situe ici avec le phadiatop ! 

La PRESENCE d'un signe SPECIFIQUE CONFIRME le diagnostic.

Réponse C : Faux. Les tests cutanés allergiques (Prick tests) permettent un diagnostic dans 80% des cas ! Il s'agit du GOLD STANDARD. Retenons : "Prick-tests = 1er examen para clinique à demander pour affirmer le diagnostic"

Réponse D : Faux. Les test cutanés allergiques peuvent être réalisés à TOUT AGE. Il s'agit d'une "légende urbaine" encore bien tenace cette histoire d'âge dans la réalisation des bilans allergologiques. Il n'y a pas d'âge minimum pour faire un bilan allergologique. Il y a même souvent un retard diagnostique dans la prise en charge des rhinites allergiques chez l'enfant car elles grandissent dans l'ombre des rhinopharyngites répétées et habituelles à cet âge. Retenons cette photo aide-mémoire : 

Je vous commente l'ensemble des réponses dans cette video : 

Chez M P 30 ans qui habite en Lorraine, faut-il envisager d'autres diagnostics si celui de rhinite allergique n'est pas retenu à la suite des tests cutanés allergiques (TCA) ? 

• Oui, si les tests allergologiques sont négatifs pour les pneumallergènes, le diagnostic de rhinite inflammatoire non allergique à éosinophiles ou NARES doit être envisagé.
• Un dosage des IgE spécifiques, si les tests cutanés sont négatifs permet le plus souvent de rétablir le diagnostic en faveur ou non de l'allergie.
• NARES doit conduire à une consultation ORL/cone beam des sinus pour rechercher une polypose nasale.
• Le patient fait partie d'une famille asthmatique avec intolérance à forme respiratoire à l'aspirine.

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Réponse A : Vrai. Il s'agit ici de discuter les diagnostics différentiels de la rhinite allergique. Le 1er diagnostic à évoquer en cas de rhinite perannuelle avec des tests cutanés allergiques négatifs est la Rhinite Non Allergique Riche en Eosinophiles = NARES. Le NARES possède les caractéristiques suivantes : 

Les autres diagnostics différentiels de la rhinite allergique sont la polypose nasale et les rhinites non inflammatoires au 1er rang desquelles la rhinite vasomotrice.

Réponse B : Faux. Si les test cutanés allergiques sont négatifs, il ne faut plus envisager la piste allergique mais les diagnostics différentiels que l'on vient de voir : 

• NARES
• Polypose nasale
• Rhinite non inflammatoire chronique (rhinite vasomotrice...) 

Pour faire simple, si les TCA sont négatifs, le patient ne relève plus de l'allergologue mais de l'ORL. Pour bien faire, adresser votre patient chez l'ORL avec un cone beam des sinus et une recherche d'hyperéosinophilie nasale (NARES) qui se fait par écouvillonnage nasal. 

Mon astuce d'allergologue 💎💎💎. : attention au diagnostic de polypose porté à tord car sur le compte rendu radiologique il est noté "polype" ou "pseudo polype". La polypose est une maladie du sinus ethmoïdal, regardez la différence ci dessous : 

Réponse C : Vrai. Comme on l'a dit plus haut les diagnostics différentiels de la rhinite allergique sont du domaine de l'ORL qui fera un examen des fosses nasales à l'aide d'un nasofibroscope pour nous orienter entre rhinite NARES, polypose ou rhinite non inflammatoire. Encore une fois le mieux est d'adresser le malade en ORL AVEC un scanner des sinus ou un cone beam et une recherche d'hyperéosinophilie nasale par écouvillonnage au labo bio. 

Réponse D : Vrai. Il convient de considérer la rhinite comme UNE PARTIE d’un problème respiratoire plus global. Par exemple, la rhinite allergique doit être considérée comme UNE PART du syndrome atopique respiratoire incluant l’asthme.

La fréquence de cette association Rhinite-Asthme fait poser le concept d’UNICITÉ DES VOIES RESPIRATOIRES AÉRIENNES INFÉRIEURES (poumons) et SUPÉRIEURES (Nez). Nous tenons par ce rappel à rendre hommage au Pr Moneret Vautrin qui a développé ce concept d’unicité des voies respiratoires parlant alors de SYNDROME ATOPIQUE RESPIRATOIRE.

👉 30% des malades souffrant d’une rhinite allergique ont un asthme associé !!

Je commente les différentes réponses dans cette video : 

Finalement, M. P étant en pleine crise de rhinite allergique de type intermittente "printanière" (pollinose). Vous décidez d'introduire un traitement symptomatique et d'adresser le malade chez l'allergologue dans 6 mois pour prick tests durant l'hiver prochain. 

Parmi les propositions suivantes laquelle ou lesquelles vous paraissent justes ? 

• Le traitement de première intention de la RA de Monsieur P. est proposé . Il doit reposer sur les anti histaminiques et corticoïdes per os.
• Les antihistaminiques doivent être prescrits le plus tôt possible et doivent être pris de façon quotidienne durant toute la saison symptomatique.
• En cas de RA, l'asthme doit être systématiquement dépisté et traité le cas échéant.
• Les corticoïdes à usage nasal n'ont pas d'intérêt thérapeutique.

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Faux. Il n'y a aucune place aux corticoïdes PER OS dans la rhinite allergique. 

Réponse B : Vrai. Les traitements anti histaminiques doivent être pris le plus tôt possible dès les premiers symptômes car ils bloquent la réaction allergique mais n'agissent pas sur la réaction inflammatoire induite par cette allergie donc si le patient attend trop longtemps avant de se traiter, les symptômes ne seront pas correctement contrôlés. Pour aider les patients souffrant de rhinite intermittente aux pollens, vous pouvez leur donner comme conseil de télécharger l'application du site pollens.fr qui enverra une notification dès que le niveau d'alerte de concentration du pollen auquel le malade est allergique est atteint dans sa région 👍

Réponse C : Vrai. Il convient de rechercher un asthme soit par l'interrogatoire, examen clinique soit aidé d'une spirométrie chez les patients souffrant de rhinite allergique. La prévalence de l'asthme dans la rhinite allergique est de 30 %. 

La France est encore très en retard dans l'utilisation de la spirométrie en médecine générale. Nous avons fait une formation d'1h en ligne pour vous aider à débuter dans la spirométrie au cabinet : 

Plus de 60 heures de formations en ligne d'1h sont disponibles sur guideline.care, tout est accessible en illimité en vous abonnant sur notre site 😀 👍

Réponse D : Faux. Les corticoïdes nasaux sont un des piliers de la prise en charge de la rhinite allergique avec les anti histaminiques. 

Mon astuce d'allergologue 💎💎💎 : Comment classer la sévérité de la rhinite allergique ? 

Cette sévérité se mesure grâce à l'échelle ARIA que voici : 

Comment prendre en charge une rhinite allergique dans votre cabinet pour votre prochain patient ? 

C'est super simple, ouvrez la fiche "rhinite allergique" de guideline.care. Il y a plus de 210 fiches de CAT pratiques sur notre site. Et vous savez quoi ? Dans la fiche, il y a toutes les ordonnances types anti histaminiques ou corticoïdes nasaux selon les indications 😃 : Cliquez sur la fiche ci-dessous et accédez aux ordonnances types et à la fiche.

Voici mes commentaires concernant les réponses proposées : 

Monsieur P revient en Novembre pour le bilan cutané allergologique.
 

Les tests cutanés sont positifs pour tous les pollens de l'Est de la France : les tests aux pollens de Bétulacées et graminées sont très positifs, petite positivité pour le pollen d'armoise et la moisissure Alternaria. 

Quelles sont les bonnes réponses ? 

• Il faut débuter l'Immunothérapie spécifique (ITS) pour les pollens de Bétulacées en Novembre et y associer les pollens de Graminées en Janvier.
• L'ITS voie orale Acarizax®, Itulazax®, Oralair® et Grazax® peut être prescrite à tous les patients.
• L'efficacité de l'ITS dépend de l'observance thérapeutique, de la tolérance de l'ITS et de la réponse immunitaire de chaque patient.
• L'association des anti Histaminiques à l'ITS n'est pas recommandée .

Les bonnes réponses sont A et C. 

Je vous commente les bonnes réponses dans cette video : 

Voilà c'est la fin de ce cas clinique d'actualité sur la rhinite allergique car voici la carte de la France cette semaine concernant les pollens sur https://www.pollens.fr 😉: 

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Si vous n'avez pas encore fait ce thème en question, vous pouvez vous tester quand même. 

Cette semaine, retour sur la pathologie de la langue en médecine générale :  

Vous mettez votre casque de lumière frontale et vous demandez à Mme D. de tirer la langue, voici ce que vous observez : 

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? 

• Xérostomie
• Langue normale
• Mycose linguale
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

La première problématique en matière de pathologie linguale est de ne pas prendre ce qui est normal pour anormal ou pathologique. Pour Mme D. de nombreux collègues reconnaissent une mycose, alors qu'il s'agit uniquement d'une variante normale de la langue dite "langue chevelue"

Petit rappel :

La face dorsale de la langue est constituée de 4 types de papilles : 

Les papilles filiformes 

Les papilles fongiformes

Les papilles caliciformes 

Les papilles foliées 

Les papilles filiformes occupent la majeure partie de la face dorsale de la langue. "Fils" de longueur variable formés de cellules kératinisées. Très souvent, l'hypertrophie de ces "fils" est confondue avec une mycose linguale +++

Sur ces papilles filiformes peuvent se déposer les colorants alimentaires consommés quotidiennement, le plus classique est celui du café comme sur cette photo ci-dessous👇

On vous résume tout ceci dans cette video d'explication de 2 min avec Dr Curien Rémi, chirurgien oral à Metz : 

Et voilà, c'est tout pour ce cas clinique, félicitations ! C'est fini 😀

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Evitons les termes "rhinites, sinusites" et centrons notre interrogatoire sur les symptômes précis du patient à l'aide de l'acronyme Prurit Anosmie Rhinorrhée Eternuement Obstruction PAREO.

2) PER = Rhinite allergique AO = Polypose nasale ou NARES

3) Le 1er examen paraclinique et finalement le seul à demander dans le diagnostic de rhinite allergique est le prick test. 

4) Ne pas oublier d'arrêter les anti histaminiques et/ou corticoïdes nasaux 7 jours avant la cs allergologique. Il n'y a pas d'âge pour réaliser des Tests Cutanés Allergiques.

5) Les diagnostics différentiels de la rhinite allergique sont ORL : NARES, POLYPOSE et rhinites chroniques non inflammatoires comme la rhinite vasomotrice. Adressez le malade en ORL avec un Cone Beam en amont.

6) Le traitement de référence dans la forme légère de RA comporte des anti histaminiques oraux.

7) Le traitement de référence dans les formes modérées à sévère de RA comporte anti histaminiques oraux et des corticoïdes nasaux. 

8) L'immunothérapie spécifique (ITS) nécessite un avis allergologique et requiert une observance très bonne pour obtenir un taux de guérison de 66% environ. L'ITS n'est pas bien remboursée par la CPAM.

9) Les anti histaminiques oraux peuvent être co-prescrits avec l'ITS

10) Utilisez pollens.fr pour avoir une cartographie en temps réel des allergènes polliniques. Attention, le réchauffement climatique tend à allonger les périodes allergisantes polliniques ! 

Fiches de synthèse : 

1) Les rhinites chroniques en Gal 

2) La rhinite allergique en particulier : 

3) La polypose nasale : 

Un site de référence à utiliser : www.pollens.fr