Cas clinique de la semaine 16 - Dysnatrémie en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 16 - Dysnatrémie en MG

Vous recevez en consultation au cabinet Mr N. 65 ans avec les résultats biologiques de votre bilan demandé 3 jours plutôt. En effet, Mr N. était venu vous voir car il se sentait fatigué. Son poids est stable à 80 Kg pour 184 cm. Lors de la 1ère consultation, aucun élément clinique ne vous orientait vers une cause particulière, vous notiez des nausées sans vomissement et un examen physique sans aucun point d'appel particulier. Il est traité par Hydrochlorothiazide 25mg/j pour une HTA essentielle équilibrée ce jour. Il a sevré son tabagisme de 35 PA depuis 3ans et est actuellement retraité de l'éducation nationale.

Votre bilan comportait : NFS, glycémie, Ionogramme sanguin, créatininémie. 

Voici les résultats : Hb : 12.9 g/dL, GB : 4.3 G/L, Plaquettes 190 G/L, Natrémie 128 mmol/L, Kaliémie 3.9 mmol/L, Créatininémie 85 µmol/L, Glycémie 5 mmol/L. 

Quel est votre diagnostic ? 

• Hypernatrémie
• Fausse hyponatrémie
• Hyponatrémie
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. L'hypernatrémie se définit comme une Na > 145 mmol/L. Il s'agit ici plutôt d'une HYPOnatrémie se définissant par une natrémie < 135 mmol/L.

Réponse B : Faux. Il ne s'agit pas d'une fausse hyponatrémie puisque lorsqu'on calcule la natrémie corrigée : Natrémie x 2 + glycémie. Ici, on obtient 261. La valeur normale est autour de 285 mOsm / kg d'eau.

Mon astuce de néphrologue 💎 : Face à une hyponatrémie, il faut en 1er lieu éliminer les fausses hyponatrémise en estimant l'osmolarité plasmatique grâce à la GLYCEMIE. La formule est Natrémie x 2 + glycémie comme indiquée plus haut. Vous pouvez aussi appeler votre biologiste et lui demandé de calculer l'osmolarité plasmatique à partir de l'échantillon. 

Réponse C : Vrai. Il s'agit donc bien d'une vraie hyponatrémie car la formule donne 128 x 2 + 5 = 261 et nous sommes bien en dessous de la valeur normale qui devrait être aux alentours de 285 mOsm / Kg d'eau.

Je vous explique dans cette video : 

1. Pourquoi la natrémie reflète finalement le métabolisme de l'eau ? 
2. Qu'est ce qu'une fausse hyponatrémie ?
3. La définition biologique de l'hyponatrémie.

Ainsi les fausses hyponatrémies peuvent être en fait liées à d'autres molécules osmotiquement actives comme les lipides, les protides et le glucose. On peut donc avoir une fausse hyponatrémie (c'est à dire une hyponatrémie sans hypo osmolarité) en cas d' : 

1. hyperlipidémie majeure : c'est le cas dans les hypercholestérolémies familiales pas dans les "hypercholérolémies lambda" 
2. hyperglycémie : c'est le cas dans les décompensations diabètiques ou les diabètes non diagnostiqués
3. hyperprotidémies : c'est le cas des gammapathies monoclonales ! Rappelez-vous le cas clinique de la semaine dernière ! 🙂 Un myélome, une GMUS ou une maladie de Waldenström peut engendrer une fausse hyponatrémie. 

L'hyponatrémie est importante car elle alerte le médecin sur l'hypo osmolalité. Retenons que la 1ère chose à faire est d'ELIMINER UNE FAUSSE HYPONATREMIE en évaluant la GLYCEMIE +++

En mesurant la GLYCEMIE (si elle est pas demandée initialement) et en estimant l'osmolarité par la formule = 2 x Natrémie + Glycémie :  vous règlerez 80 % des problèmes. 👍

Fort de ces résultats, vous savez maintenant qu'il y a une hyponatrémie. Vous décidez donc de poursuivre votre raisonnement diagnostique étiologique concernant cette hyponatrémie. 

Que faites vous pour orienter votre diagnostic ? 

• J'évalue la volémie clinique avec poids, TA pour m'orienter dans les diagnostics différentiels d'hyponatrémie
• Je demande une osmolarité urinaire
• Je demande une natriurèse
• J'adresse le patient aux urgences car l'hyponatrémie : c'est potentiellement grave.

Les bonnes réponses sont B et C.

Réponse A : Faux. Vous avez peut être répondu vrai car vous avez sans doute appris qu'en cas d'hyponatrémie, il fallait estimer la volémie des patients. 

C'est d'ailleurs cela que l'on a appris dans cet algorithme décisionnel ci-dessous :

Le gros problème avec cette estimation clinique de la volémie, c'est qu'en pratique c'est pas évident d'estimer correctement la volémie notamment entre légère hypovolémie et une euvolomie. Et donc si on se plante à cet "embrachement" de l'algorithme on part dans la mauvaise direction. Pour faire simple, cet algorithme décisionnel n'est donc pas faux mais il est PEU RENTABLE; il faut donc l'abandonner au profit d'un autre algorithme qui lui, se base sur des mesures biologiques beaucoup plus précises et objectives que l'appréciation clinique d'une volémie. 

Réponse B : Vrai. Osmolarité urinaire. Oui, voilà, donc la 2ème étape après avoir éliminé une fausse hyponatrémie, il ne faut plus estimer cliniquement la volémie mais c'est plutôt demander une osmolarité urinaire 💎

On récapitule : 

ETAPE 1 : On calcule Natrémie x 2 + Glycémie pour ELIMINER une FAUSSE HYPONATREMIE

ETAPE 2 : On mesure l'OSMOLARITE URINAIRE 

Cette 2ème étape consiste à savoir si les reins s'adaptent correctement. Logiquement, en cas d'excès d'eau le rein doit diluer les urines, ainsi on doit avoir une osmolarité urinaire BASSE (< 100). Si au contraire, le rein ne répond pas de façon adaptée à cette hyponatrémie (= excès d'eau) alors les urines seront anormalement concentrées : l'osmolarité urinaire sera ELEVEE (> 100). 

Mon astuce de néphrologue 💎 : Retenez que dans l'hyponatrémie, ce n'est plus la clinique (volémie estimée) qui nous oriente mais les examens de laboratoires : bcp plus objectifs et précis. 

Mon astuce de néphrologue 2 💎  : Avant d'avoir l'osmolarité urinaire, demandez à votre patient tout simplement si ses urines sont "foncées" ou "claires". 

Urines fonçées => osmolarité urinaire ELEVEE 

Urines claires => osmolarité urinaire FAIBLE 

Réponse C : Vrai. Une fois la réponse rénale mesurée via la concentration des urines avec l'osmolarité urinaire, on va regarder dans une 3ème étape : la natriurèse. C'est celle-ci qui va nous orienter finalment vers les différentes causes possibles d'hyponatrémie. 

Voici l'algorithme décisionnel, qui remplace donc celui cité plus haut, et dont il faut tenir compte dorénavant : 

Tiré de Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.

Réponse D : Faux. Toute hyponatrémie n'est pas grave en soit. Il faut estimer la gravité de l'hyponatrémie avant d'adresser les patients aux urgences. Tous les patients ayant une hyponatrémie ne relèvent pas d'une prise en charge hospitalière ou d'une urgence hospitalière. 

Je vous explique dans cette video : 

1. Que demander à l'interrogatoire ?
2. Quels paramètres demander devant une hyponatrémie ? 
3. Synthèse de l'arbre décisionnel face à une hyponatrémie.

Vous prévoyez donc de redemander une osmolarité urinaire et natriurèse sur échantillon urinaire au laboratoire. Avant de faire cela, vous souhaitez savoir si l'état du patient relève d'une prise en charge hospitalière ou non. C'est à dire s'il existe oui ou non des critères de gravité. 

Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui orientent vers une hyponatrémie sévère ?

• Vomissements
• Céphalées inhabituelles
• Natrémie < 120 mmol/L
• Troubles de la conscience

Toutes les réponses sont bonnes. 

Les signes cliniques de l'hyponatrémie sont peu spécifiques. Ici le patient est simplement fatigué... sans point d'appel clinique. 

Les signes de gravité eux sont plus facilement identifiables, la gravité peut se mesurer selon 2 grands critères : 

1. Critère biologique : natrémie < 120 mmol/L 
2. Critères cliniques : essentiellement neurologiques 👉 Céphalées, nausées/vomissements = cad HTIC et troubles de la conscience ou comitialité. 

Tout est résumé dans ce tableau : 

Je vous parle des signes de gravité à retenir dans cette petite video de 3 min : 

Vous aviez demandé au patient de vous décrire ses urines, il vous a décrit des urines très foncées depuis quelques jours. Les urines sur échantillons au cabinet étaient comme suit :

 

L'osomolarité urinaire est revenue à 280 mOsmol/L et la natriurèse a 45 mmol/L comme vous vous y attendiez. Vous aviez donc à juste titré incriminé l'hydrochlorothiazide, traitement connu pour engendrer une hyponatrémie. Vous avez arrêté le traitement pour switcher pour un IEC de type Enalapril. La TA du patient est stable et correspondante aux objectifs. 

En effet,  la présentation clinique est celle d’une hyponatrémie ressemblant à un SIADH comme décrit dans cet article pour ceux qui veulent allez plus loin 👉 Barber_et_al-2015-British_Journal_of_Clinical_Pharmacology.

Tout semble donc sous contrôle, cependant la femme de Mr N. vous appelle 10 jours après car son mari est confus, somnolent. Vous vous rendez sur place et constatez effectivement un trouble de la conscience avec Mr N. qui est Glasgow 9. Son épouse vous reparle des urines de son mari qui étaient restées "très odorantes" malgré le changement de traitement...

Vous décidez donc de faire hospitaliser Mr N. en urgence. 

Le service de pneumologie vous rappelle 3 jours plus tard pour vous demander si le patient est sous hydrochlorothiazide ou sous Enalapril, en effet ils ont du mal à savoir car 2 ordonnances à des dates différentes ont été rapportées par son épouse.Vous expliquez alors avoir switché l'hydrochlorothiazide pour enalapril.

L'interne vous informe dans la discussion que lors du bilan un scanner thoracique retrouve un nodule spiculé du lobe pulmonaire supérieur gauche, et que de ce fait ils pensent que Mr N. présente un cancer bronchique. 

Parmi les affirmations suivantes laquelle ou lesquelles est (sont) exactes ? 

• L'hyponatrémie était probablement liée à un SIADH dès le départ
• Le cancer bronchique n'est probablement pas lié à l'hyponatrémie
• Les IEC peuvent aussi induire un SIADH
• Le biais cognitif en cause est appelé "Search satisficing"

Les bonnes réponses sont A et D. 

Réponse A : Vrai. Mr N. a pour ATCD un tabagisme à 35 PA même s'il l'a sevré il y a 3 ans. Le cancer bronchique est une cause possible de l'hyponatrémie via un syndrome paranéoplasique dans le cadre d'un SIADH. 

Réponse B : Faux. Le cancer bronchique est pourvoyeur de syndrome para néoplasique. Les syndromes paranéoplasiques sont des causes possibles de SIADH. Les causes de SIADH sont résumées dans cette slide 👇

Réponses C : Faux. Les IEC ne sont pas des traitements susceptibles d'induire un SIADH. Les principaux médicaments pourvoyeurs de SIADH sont les antidépresseurs, les antipsychotiques, la carbamazépine et certaines chimiothérapies. Par contre, il n'est pas très logique dans le cadre d'une hyponatrémie de switcher un diurétique thiazidique par un IEC car ces traitements sont aussi salidiurétiques et peuvent donc aussi entraîner une hyponatrémie. Un diurétique de l'anse par exemple n'entraine pas quant à lui de fuite comme le furosémide par ex. 

Réponse D : Vrai. Le biais cognitif en jeu dans le raisonnement médical concernant Mr N. est appelé "Search Satisficing". Le biais de “search satisficing”  est un concept introduit par le psychologue Herbert Simon. Il suggère qu’au lieu de chercher la solution la plus optimale à un problème, les individus s’arrêtent souvent à la première solution acceptable ou suffisante qu’ils trouvent. Ici l'hyponatrémie pouvait assez bien s'expliquer par un effet iatrogène très connu des hydrochlorothiazides. Mais le fait de s'arrêter à cette explication qui répond à notre questionnement étiologique sans rechercher d'autres causes possibles additionnelles constitue un biais.

Ce comportement peut être attribué à diverses contraintes, comme le manque de temps, les ressources limitées, ou l’impossibilité de traiter une grande quantité d’informations. Toutes ces contraintes sont présentes en médecine générales ! Et donc plutôt que de faire un effort pour trouver la meilleure solution, les individus optent pour la première solution “assez bonne” qu’ils trouvent. Cela peut mener à des décisions sous-optimales, mais permet d’économiser des ressources mentales. Herbert Simon, prix Nobel,  a montré que cette caractéristique était issue d'une sélection génétique issue de la période chasseur-cueilleur de l'Homme. 

Dans cette video, je vous résume l'essentiel à savoir concernant les causes d'hyponatrémie 👇

Finalement, si l'on veut résumer la prise en charge diagnostique d'une hyponatrémie. 

Quelles sont les étapes dans l'ordre à suivre méthodiquement dans la prise en charge diagnostique ? 

• 1) Signes de gravité ? 2) Eliminer une fausse hyponatrémie 3) Estimer la volémie cliniquement 4) Traiter la cause
• 1) Eliminer une fausse hyponatrémie 2) Estimer l'osmolarité urinaire 3) Estimer la volémie et la natriurèse
• 1) Signes de gravité ? 2) Eliminer une fausse hyponatrémie 3) Estimer l'osmolarité urinaire 4) Estimer la volémie et la natriurèse
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. Le point 3 c'est à dire estimer la volémie cliniquement induit de nombreuses erreurs. Il s'agit d'un arbre diagnostique qui traine encore dans certains ouvrages. Mais il n'est pas adapté car moins rentable que si l'on estime d'emblée l'osmolarité urinaire : critère biologique bien plus fiable. 

Réponse B : Faux. Les étapes sont correctes mais il manque l'évaluation de la gravité de l'hyponatrémie. Retenons qu'en dessous de 120 mmol/L ou en présence de signes neurologiques , ce n'est pas pour nous. Il faut transférer au CH le plus proche. Le cerveau est en souffrance, il faudra discuter la perfusion de soluté hypertonique mais en aucun cas de telle perfusion ne doit être faite en ville de toute façon. Alors oui, on a tous appris qu'il ne faut pas corriger trop vite l'hyponatrémie car il y a un risque de myélinolyse centropontine, mais en pratique quand on est à se demander s'il faut perfuser des solutés hypertoniques c'est que le patient est en réa ou en soins intensifs dans un CH ! 

Réponse C  : Vrai. On peut même rajouter qu'il ne faut pas méconnaître les causes médicamenteuses au 1er rang desquels les hydrochlorothiazide et les ISRS. 

Réponse D : Faux. 

Je vous explique dans cette dernière video : 

1. Le traitement de l'hyponatrémie non grave 
2. Les principes du traitement de l'hyponatrémie grave ou sévère (même si on n'y est pas confronté) 
3. Les 3 points clefs à retenir selon moi dans l'hyponatrémie cette année. 

Un mot sur le traitement de l'hyponatrémie en MG en ville. 3 choses à retenir : 

1. Le traitement étiologique (arrêt d’un médicament, traitement d’une cause de SIADH…) est TOUJOURS recommandé.
2. La restriction hydrique (500 mL/j) est TOUJOURS recommandée et permet de corriger progressivement sur plusieurs jours l’hyponatrémie.
3.  Le traitement symptomatique associé dépend de l’état de la volémie du patient => demandez avis à un néphrologue à ce stade.

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur la pathologie du poignet en MG (Cas clinique N°9).

Une patiente de 66 ans vient vous voir pour une déformation de son doigt survenue lorsque celui s'est pris dans le matelas du lit en voulant remettre un drap en place. 

Voici sa main : 

Quel est le diagnostic ? 

• Jersey finger
• Mallet finger
• Doigt en boutonnière
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

Réponse A : Le Jersey finger ressemble dans la présentation clinique au mallet finger avec une dernière phalange en flexion. Cependant, il ne s'agit pas du tout du même mécanisme lésionnel et de la même anomalie lors du testing. Le Jersey finger est beaucoup plus rare que le mallet finger. Le jersey finger consiste en une rupture du fléchisseur profond des doigts secondaire à un mécanisme d'hyper extension forcée de l'Interphalangienne distale (IPD) rendant la flexion active impossible de l'IPD. 

Réponse B : mallet finger, il s'agit de la lésion la plus fréquente aussi bien dans la pratique sportive que dans les tâches de la vie quotidienne comme ici en refaisant son lit pour la mère de Mr Q. 

Réponse C : doigt en boutonnière, il s'agit là aussi d'une déformation suite à un traumatisme des doigts mais la déformation n'est pas une flexion de l'IPD mais une flexion de l'IPP... associée à une extension de l'IPD. La déformation en boutonnière est due à une lésion de la bandelette centrale de l’extenseur rencontrée dans les sports de contact ou de ballon. Les bandelettes latérales intactes sont insérées sur la phalange distale. Elles se luxent progressivement en palmaire de l’articulation interphalangienne proximale, et exercent une traction sur l’articulation interphalangienne distale. On obtient ainsi une flexion de l’articulation IPP et une hyperextension de l’articulation IPD 👇

Voilà nous arrivons à la fin de ce cas clinique sur certaines pathologies fréquentes de la main et du poignet. Si vous voulez refaire un tour de l'examen du poignet : zone anatomique par zone anatomique, regardez cette video où j'examine une main en passant en revue les tests et examens cliniques. Vous pouvez agrandir la video en cliquant sur cette icône en passant la souris à la partie inférieure de la video.    

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Devant une hyponatrémie, l'étape 1 c'est soit de demander une osmolarité sur l'échantillon au biologiste soit de l'estimer par la formule : Natrémie x 2 + Glycémie. Il faut ELIMINER une FAUSSE HYPONATREMIE.

2) La 2ème étape n'est plus d'estimer la volémie cliniquement mais de regarder l'adaptation rénale à cet hyperhydratation en mesurant l'osmolarité urinaire sur échantillon.

3) La 3ème étape est d'estimer la volémie et la natriurèse pour regarder si la secrétion d'hormone anti diurétique (ADH = vasopressine) est adaptée ou non. 

4) Attention, si la natrémie est sévère, ce n'est pas pour nous ! Sévérité = 120mmol/L et/ou signes neurologiques (céphalées, vomissements, comitialité, trouble de la conscience). 

5) Si les urines sont diluées : pensez potomanie rarement et syndrome "tea and toast" du sujet âgé plus fréquemment. 

6) Si les urines sont fonçées (Hyperosmolarité urinaire) : pensez SIADH ou hypovolémie. 7) N'oubliez pas les causes médicamenteuses d'hyponatrémie au 1er rang desquelles les diurétiques thiazidiques. 

7) En cas d'hyponatrémie avec hyperosmolarité urinaire, il y a 2 situations : soit une hypovolémie, soit un SIADH.

8) SIADH = cancer jusqu'à preuve du contraire par syndrome paranéoplasique.

9) Pour traiter : TOUJOURS traiter la cause, TOUJOURS restriction hydrique 500mL/j et parfois traitement symptomatique dans ce cas demandez avis néphro pour vous aider.

10) L'hyponatrémie : c'est pas un problème de sel, c'est un problème d'EAU : un EXCES d'eau 😀 !

Une fiche de synthèse sur la CAT face à une hyponatrémie en MG : 

La recommandation en vigueur de l'hyponatrémie : 

https://www.guideline.care/images-recos/eje-G1.pdf

Un podcast sympa sur l'hyponatrémie (durée 10 min) édité par le collège des enseignants en Néphrologie :  

Cliquez ici pour écouter