Cas clinique de la semaine 14 - proctologie en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 14 - proctologie en MG

Mr Martin, un homme de 57 ans, se présente à votre cabinet se plaignant de douleurs anales rythmées par la selle, qui peuvent durer plusieurs heures et parfois le réveiller. 

Il vous explique que ces douleurs sont suivies d'une pause, puis d'une reprise de la douleur. Parfois, la douleur n'apparaît que 2-3 heures après la selle. Il ajoute que cela peut durer 24 heures et paraître continu, mais est réactivé par la selle. 

Mr Martin a des antécédents de diabète de type 2, contrôlé par la metformine, et d'hypertension artérielle, pour laquelle il prend de l'amlodipine.

A partir des informations fournies, quel est le diagnostic le plus probable pour M. Martin ?

• Hémorroïdes
• Fissure anale
• Abcès anal
• Tumeur rectale

La bonne réponse est B. 

Réponse A : hémorroïdes. Cette réponse est incorrecte. Les hémorroïdes sont souvent associées à des rectorragies isolées plutôt qu'à des douleurs rythmées par la selle.

👉 Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : Gardez en tête que les patients associent souvent toutes les pathologies anales aux hémorroïdes, ce qui peut mener à des confusions. La présence en soit d'hémorroïdes n'est pas pathologique ce qui l'est c'est la crise hémorroïdaire ou la thrombose.

Pour partir sur de bonnes bases dans ce cas clinique, voici quelques rappels concernant la maladie hémorroïdaire :

• Définition d'une hémorroïde 
• Les stades cliniques de prolapsus hémorroïdaire
• Qu'est-ce qu'une thrombose hémorroïdaire ? 
  
• Qu'est ce qu'une marisque ? 

Je vous explique tout ceci dans cette vidéo de 2 minutes 👇

Réponse B : fissure anale. Cette réponse est correcte. La douleur rythmée par la selle est le symptôme majeur de la fissure anale. Les douleurs peuvent être très intenses, être réactivées par la selle et peuvent parfois durer des heures. 

👉 Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : Souvenez-vous que douleur = fissure est un bien meilleur a priori que douleur = hémorroïdes.

Réponse C : abcès anal : cette réponse est incorrecte. Dans le cas d'un abcès anal, la douleur est généralement constante et peut réveiller le patient le matin, avant la selle. Ce n'est pas le cas de M. Martin. 

👉 Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : Comparez le rythme des douleurs. L'abcès anal provoque une douleur constante, tandis que la fissure anale provoque une douleur rythmée par la selle.

Réponse D : Tumeur rectale : Cette réponse est incorrecte. Les tumeurs rectales peuvent causer des douleurs, mais elles sont souvent associées à d'autres symptômes comme la présence de sang dans les selles. 

👉 Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : Gardez en tête que toute rectorragie après 50 ans doit être considérée comme un cancer jusqu'à preuve du contraire par coloscopie et avis gastro-entérologique spécialisé.

Un point sur le dépistage du cancer colorectal : 

Le dépistage du cancer colorectal est recommandé pour tous les hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans.

Le test recommandé est le test immunologique de recherche de sang dans les selles (FIT). Ce test est simple, non invasif et doit être réalisé tous les deux ans.

Si le test FIT est positif, une coloscopie doit être réalisée pour établir le diagnostic.

Les personnes présentant un risque accru (antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou de polypes, certaines maladies inflammatoires intestinales, certaines conditions génétiques) peuvent nécessiter un dépistage plus précoce et/ou plus fréquent. 

Ainsi, pour la réponse D, même si Mr Martin est dans l'âge de dépistage du cancer colorectal, ses symptômes correspondent plus à une fissure anale. Cependant, en pratique, un signe d'alarme comme des rectorragies doit toujours amener à évoquer un cancer colorectal, et dans ce cas une coloscopie serait indiquée pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et non pas un test de dépistage ! 

Voici une fiche de synthèse sur le dépistage du cancer colorectal suivant les dernières recommandations à jour en 2023 : 

Monsieur M. ajoute qu'il a remarqué quelques gouttes de sang après la défécation. Il n'a pas remarqué de "boule" ou de tuméfaction externe.

En plus du diagnostic de base, quelle autre pathologie devez-vous exclure en priorité chez Monsieur P., compte tenu de son âge et de ses symptômes ?

• Condylomes
• Maladie de Crohn
• Cancer colorectal
• Dermatose anale

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Condylomes - Cette réponse est incorrecte. Les condylomes, généralement associés à une infection par le virus du papillome humain (VPH), ne sont pas caractérisés par des saignements. De plus, s'ils étaient présents, le patient aurait probablement remarqué une "boule" ou une tuméfaction externe. Le diagnostic différentiel des condylomes peuvent être les marisques : 

Réponse B : Maladie de Crohn - Cette réponse est incorrecte. Bien que la maladie de Crohn puisse entraîner des symptômes anaux tels que des fissures, des fistules ou des abcès, elle ne serait pas le premier diagnostic à envisager dans ce cas. De plus, elle se manifeste généralement par une gamme de symptômes gastro-intestinaux plus large.

Réponse C : Cancer colorectal - Cette réponse est correcte. Face à des saignements rectaux et compte tenu de l'âge du patient, il est essentiel d'exclure le cancer colorectal. Une coloscopie est recommandée pour les patients de plus de 50 ans présentant des rectorragies. 

Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : "Toute rectorragie après 50 ans est un cancer jusqu'à preuve du contraire par coloscopie et avis gastro-entérologique spécialisé."

Réponse D : Dermatose - Cette réponse est incorrecte. Bien que certaines dermatoses puissent affecter l'anus, elles ne sont généralement pas associées à des saignements rectaux. De plus, elles entraîneraient probablement des symptômes cutanés plus étendus.

Vous décidez d'examiner Monsieur M. en écartant doucement les plis anaux, vous apercevez ceci : 

Vous retenez donc le diagnostic de fissure anale. 

Quel est la principale caractéristique sémiologique de la douleur de la fissure anale ? 

• Une douleur continue
• Une douleur rythmée par la selle
• Une douleur permanente avant le réveil
• Une douleur insomniante

La bonne réponse est B. 

Réponse A : Une douleur continue - Cette réponse est incorrecte. Bien que la fissure anale puisse causer une douleur significative, elle n'est généralement pas continue, mais plutôt rythmée par la selle. 

Mon astuce de gastro-entérologue 💎: "Rappelez-vous que la douleur continue pourrait indiquer une autre pathologie comme un abcès anal."

Réponse B : Une douleur rythmée par la selle - Cette réponse est correcte. La douleur caractéristique de la fissure anale est rythmée par la défécation. 

Mon astuce de gastro-entérologue 💎: "La douleur fissuraire est la caractéristique majeure de la fissure. Elle se manifeste souvent en trois temps : douleur au passage de la selle, suivie d'une pause puis d'une reprise de la douleur. C'est un indice crucial pour distinguer la fissure anale d'autres conditions proctologiques."

L’examen peut être rendu difficile par l’intensité de la douleur, qui est aggravée par l’hypertonie sphinctérienne secondaire. Il convient, dans ce cas, de proposer un traitement antalgique premier, et de programmer un examen clinique ultérieur qui se fera dans de meilleures conditions. Exceptionnellement, il peut être difficile compte-tenu de la douleur et de l’hypertonie, d’éliminer en consultation la présence d’un abcès, notamment intersphinctérien, dans ce cas => cs proctologique spécialisée.

La localisation de la fissure sur la marge anale est un élément clé pour différencier une fissure anale d'autres pathologies proctologiques. En effet, une fissure anale typique est généralement située sur la ligne médiane postérieure ou antérieure de l'anus, ce qui reflète l'orientation du muscle sphincter anal interne. La fissure est en général unique et située à ces endroits précis.

Les fissures anales atypiques, c'est-à-dire celles qui ne se trouvent pas dans ces positions médianes, ou qui sont multiples, peuvent être le signe d'une pathologie sous-jacente comme : 

• une maladie inflammatoire de l'intestin (Crohn), 
• une infection (IST par exemple), 
• une maladie de peau (comme une dermatose), 
• ou même un cancer de la marge anal.

👉  Mon astuce de gastro-entérologue : "Rappelez-vous que la localisation de la fissure anale est un indicateur précieux. Une fissure dans la ligne médiane postérieure ou antérieure est souvent idiopathique, tandis que des fissures multiples ou hors de ces zones doivent vous alerter sur une éventuelle pathologie sous-jacente."

Voici un exemple de fissure latérale : 

Fissure latérale = drapeau rouge = cs proctologique spélialisée ici : chancre syphilitique

Des fissurations cutanées à type de raghades, présentes en cas de dermites d’origines diverses, ne doivent pas être prises à tort pour des fissures anales ; elles remontent rarement dans le canal anal, et sont souvent plus superficielles ,exemple : 

Fissure latérale => candidose périanale (prurit+++)

Réponse C : Une douleur permanente avant le réveil - Cette réponse est incorrecte. Ce type de douleur pourrait évoquer un abcès anal, qui est différent d'une fissure anale. Dans l'abcès anal, la douleur est permanente et existe dès le réveil avant la selle. 

Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : "Une douleur avant même la défécation est un drapeau rouge rouge orientant vers l'abcès anal. Voici une photo typique d'abcès anal : 

Abcès anal = à distance de la marge anale ≠ thrombose hémorroïdaire qui elle est au contact de la marge anale

👉 Attention au piège des abcès anaux intersphinctériens : l'examen anal est parfaitement normal, aucune tuméfaction n'est visible. Retenons donc : "Une douleur anale permanente sans anomalie apparente peut provenir d'un abcès intersphinctérien". 🚨 Qui dit abcès ou suspicion dit contre indication des AINS ! Sinon risque de gangrène. 

Réponse D : Une douleur insomniante - Cette réponse est incorrecte. Bien que la douleur d'une fissure anale puisse être très désagréable, elle n'est pas typiquement insomniante. Cette caractéristique serait également plus typique d'un abcès anal. 

Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : "Une douleur insomniante est rare dans la fissure anale. Si un patient rapporte une douleur qui perturbe son sommeil, pensez à des conditions plus graves, comme l'abcès anal ou le cancer colorectal."

Il est parfois difficile de pratiquer un examen anal par pudeur. Voici une séquence que vous pouvez appliquer pour réaliser cet examen très rentable sur le plan diagnostique, en effet en proctologie la grande majorité des pathologies sont diagnostiquées sans examen paraclinique, juste avec un examen clinique bien conduit. C'est donc un examen très utile à maîtriser en soins de 1er recours : 

Je vous résume tout cela dans cette courte vidéo de 3 min : 

Quelle est la principale distinction entre une crise hémorroïdaire et une fissure anale ?

• La douleur lors d'une crise hémorroïdaire est rythmée par la défécation.
• La douleur lors d'une fissure anale est permanente et associée à une tuméfaction externe.
• Une fissure anale se caractérise par une douleur rythmée par la défécation, contrairement à une crise hémorroïdaire.
• Les hémorroïdes saignent, mais pas la fissure anale.

La bonne réponse est C.

Réponse A : La douleur lors d'une crise hémorroïdaire est rythmée par la défécation. Cette affirmation est incorrecte. La douleur lors d'une crise hémorroïdaire n'est généralement pas rythmée par la défécation, mais elle peut être constante, surtout en cas de thrombose hémorroïdaire.

Différences entre crise hémorroïdaire et thrombose hémorroïdaire : 

La crise hémorroïdaire et la thrombose hémorroïdaire sont deux situations distinctes, bien qu'elles soient toutes deux liées aux hémorroïdes.

👉  Crise hémorroïdaire : Il s'agit d'une exacerbation des symptômes liés aux hémorroïdes. Les personnes atteintes peuvent ressentir des démangeaisons, des douleurs, un inconfort ou un saignement après la défécation. Ces crises peuvent être provoquées par divers facteurs tels que la constipation, la grossesse ou des efforts physiques excessifs.

👉  Thrombose hémorroïdaire : Cette situation survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans une hémorroïde. C'est généralement une situation plus aiguë et plus douloureuse que la crise hémorroïdaire. Une thrombose hémorroïdaire peut causer une douleur intense, un gonflement et une coloration bleuâtre de la zone touchée. Elle nécessite souvent un traitement plus urgent, parfois même une intervention chirurgicale pour soulager la douleur et enlever le caillot.

Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : "Une crise hémorroïdaire peut être gênante, mais une thrombose hémorroïdaire est généralement plus douloureuse. Si vous rencontrez un patient qui se plaint de douleurs intenses et de gonflements dans la zone anale, pensez à une thrombose hémorroïdaire."

Fissure et hémorroïdes sont souvent confondues mais à l'interrogatoire on peut déjà faire le diagnostic différentiel simplement. L'hémorroïde non compliquée ne fait pas mal, elle fait saigner. La fissure anale fait mal de façon rythmée par les selles. L'hémorroïde qui fait mal c'est une complication : la thrombose hémorroïdaire, là aussi le diagnostic différentiel se fait à l'interrogatoire; la thrombose donne une douleur permanente et ensuite à l'examen anal (inspection simple en déplissant la marge anale) on fait simplement le diagnostic : 

Réponse B : La douleur lors d'une fissure anale est permanente et associée à une tuméfaction externe. Cette affirmation est également incorrecte. La douleur lors d'une fissure anale est rythmée par la défécation, et non pas permanente. De plus, une fissure anale n'est pas nécessairement associée à une tuméfaction externe.

Réponse C : Une fissure anale se caractérise par une douleur rythmée par la défécation, contrairement à une crise hémorroïdaire. Cette affirmation est correcte. Une fissure anale est caractérisée par une douleur rythmée par la défécation. C'est une distinction importante entre une fissure anale et une thrombose hémorroïdaire.

Réponse D : Les hémorroïdes saignent, mais pas la fissure anale. Cette affirmation est incorrecte. Aussi bien la fissure anale que les hémorroïdes peuvent saigner. Le saignement est souvent noté sur le papier toilette ou dans la cuvette des toilettes.

Mon astuce de gastro-entérologue 💎: "Rappelez-vous que la douleur caractéristique d'une fissure anale est rythmée par la défécation, tandis que la douleur d'une crise hémorroïdaire peut être constante. Aussi, n'oubliez pas que tant les hémorroïdes que les fissures anales peuvent saigner."

Voici un résumé sur le diagnostic et le traitement de la crise hémorroïdaire dans cette video : 

Après avoir posé le diagnostic de la fissure anale, vous commencez à discuter du traitement avec Monsieur M. 

Quel traitement recommanderiez-vous à Monsieur P. pour sa fissure anale ?

• Suppositoire de Titanoreïne le soir au coucher avec de la crème du même nom sur sa pointe, et traitement de la constipation si nécessaire.
• Chirurgie immédiate pour réparer la fissure anale.
• Suppositoire de Titanoreïne uniquement.
• Aucun traitement, la fissure anale se résout généralement d'elle-même.

La bonne réponse est A. 

Réponse A : Cette option est correcte. La Titanoreïne est un traitement couramment utilisé pour soulager la douleur et l'inflammation associées à la fissure anale. L'application de la crème sur un suppositoire peut aider à délivrer le médicament directement à la zone touchée. De plus, le traitement de la constipation peut être important car les selles dures ou la défécation forcée peuvent aggraver la fissure anale.

Mon astuce de gastro-entérologue 💎 : "Le traitement de première intention pour une fissure anale est conservateur. Traiter l'inflammation, soulager la douleur et prévenir la constipation sont les clés de la prise en charge."

Réponse B : Cette proposition est incorrecte. Bien que la chirurgie puisse être une option pour les fissures anales qui ne répondent pas aux traitements conservateurs, elle n'est généralement pas la première ligne de traitement.

Réponse C : Cette proposition est presque correcte... L'utilisation de Titanoreïne peut aider à soulager la douleur, mais le traitement de la constipation est également une étape importante pour la guérison de la fissure anale.

Réponse D : Cette proposition est incorrecte. Bien que certaines fissures anales puissent guérir par elles-mêmes, surtout si elles sont petites et ne causent pas de symptômes sévères, un traitement est généralement recommandé pour aider à soulager la douleur et à encourager la guérison.

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Mon astuce de gastro-entérologue 💎: "Ne négligez jamais la constipation dans le cadre du traitement des fissures anales. Un transit régulier et sans effort est essentiel pour la guérison."

La fissure anale est une pathologie très fréquente et invalidante. Le traitement médical est souvent efficace pour les fissures « simples », à condition d’être réellement bien conduit ; la chirurgie (non exempte de complications) doit être réservée aux échecs des traitements de 1ère intention. 

Quand les symptômes douloureux persistent malgré un traitement médical bien conduit, mais également en cas de fissure anale accompagnée de volumineux éléments satellites, ou compliquée d’un trajet fistuleux secondaire, on aura recours à la chirurgie.

Deux techniques sont envisageables : la sphinctérotomie latérale interne (ou mini-sphinctérorotomie), et la fissurectomie éventuellement associée à une anoplastie.

Je vous résume cela dans cette video d'1 min chrono :👇

QUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur les dyslipidémies en MG (Cas clinique N°7).

Mr C. 52 ans, vient vous voir en consultation car il souhaite bénéficier d’un "check up". Il ne prend pas de traitement particulier. Il pèse 94 Kg pour 173 cm, le patient est fumeur à 15PA.

Son frère âgé de 54 ans est également suivi par vous en tant que médecin référent et présente une HTA traitée. Mr C. vous apprend que son frère vient justement « d’être admis à l’hôpital pour un infarctus », il est très inquiet car son père est mort d’un infarctus, « c’est de famille » dit-il.
 

Mr C. est comptable, marié, deux enfants. 

Vous souhaitez mettre en place une stratégie de prévention des maladies cardiovasculaires chez Mr C. à l’occasion de ce "check-up".

Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont justes ? 

• Je prévois d'évaluer le risque cardiovasculaire par l’outil SCORE2
• Je ne peux pas utiliser SCORE2 car Mr C présente un surpoids
• Je prends la TA
• Je demande une Exploration des Anomalies Lipidiques (EAL) comprenant TG, Cholestérol total, HDL-C, LDL-C et une glycémie a jeun.

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Réponse A : Le SCORE2 est l'outil de référence pour évaluer le risque cardiovasculaire d'un patient. 

Ce nouvel outil de mesure du risque CV dénommé "SCORE2" (cf. 2021 ESC Guidelines for Cardiovascular Prevention) remplace le précédent outil qui était dénommé "SCORE". Il introduit comme nouveautés :

• un score adapté aux patients âgés (≥70 ans, le SCORE2-OP pour Old People). En effet, chez ces patients, le niveau de preuve d‘une réduction du LDL-cholestérol en prévention primaire est moins bon.
• il prend en compte le risque d'évènements cardiovasculaires fatals et non fatals à 10ans, le précédent outil : SCORE ne prenait en compte que les risques fatals.

Réponse B : Le surpoids n'est pas une contre indication à l'utilisation du SCORE2 mais le poids en tant que tel n'est pas un paramètre rentrant en compte dans SCORE2 ! ATTENTION : ne pas utiliser SCORE2 et OP si le patient a déjà comme antécédent une maladie cardiovasculaire établie ou un diabète ou une néphropathie avec IR modérée à sévère ou enfin une hypercholestérolémie familiale.

Réponse C : Pour estimer le risque SCORE2, une mesure de la PAS est nécessaire. Rendez-vous sur notre calculateur automatique et découvrez le SCORE2 SCORE2 OP, cliquez ici !

Réponse D : Pour calculer le SCORE2, vous aurez besoin des paramètres suivants : 

- sexe, 

- âge, 

- tabagisme (oui-non) , 

- Pression Artérielle Systolique et

- le non HDL cholestérol. Attention, il ne s'agit pas du LDL cholestérol mais du non HDL cholestérol. Pour le calculer il faut prendre le chiffre de cholestérol total et soustraire celui de HDL cholestérol +++

NON HDL cholestérol = Cholestérol total - HDL cholestérol

👉 Plus de 40 scores sont disponibles dans la rubrique "score" de www.guideline.care, chaque semaine de nouveaux scores sont ajoutés selon vos demandes 👍

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Mon astuce de cardiologue 💎 :

La première étape de notre raisonnement pour évaluer le risque cardiovasculaire d'un patient est de savoir dans quelle catégorie il se trouve parmi les suivantes 👉

1) Patient "apparement" en bonne santé (c'est le cas de Mr C. et c'est dans cette unique situation qu'on utilisera l'outil SCORE2 - SCORE2OP)

2) Patient avec une maladie cardiovasculaire établie 👉 Appartiennent à cette catégorie, les patients ayant un ATCD de coronaropathie, d'AVC ou AIT, d'AOMI ou d'anévrisme aortique. Ces patients ne nécessitent pas d'évaluation du niveau de risque cardiovasculaire, en effet, ils ont déjà présenté un évènement cardiovasculaire majeur : ils sont donc d'emblée dans le niveau de risque MAXIMAL c'est à dire "très haut risque cardiovasculaire". En faisant baisser ce risque, celui-ci deviendra le risque cardiovasculaire "résiduel". 

3) Patient ayant un diabète : le risque cardiovasculaire sera estimé chez ces patients à partir du tableau ci-dessous et non avec le SCORE2-SCORE2OP

4) Patient ayant une hypercholestérolémie familiale

5) Patient ayant une maladie rénale chronique

Voilà c'est la fin de ce cas clinique du jour, félicitations : 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Fissure anale : la douleur rythmée par la défécation, persistant parfois des heures après, est le principal signe de la fissure anale.

2) Hémorroïdes : les rectorragies isolées sont typiquement associées aux hémorroïdes, mais une douleur constante pourrait indiquer une thrombose hémorroïdaire.

3) Saignement : toute rectorragie après 50 ans est un cancer colorectal   preuve du contraire par coloscopie et avis gastro-entérologique spécialisé.

4) Symptômes de la fissure anale : une douleur en trois temps - lors du passage des selles, suivie d'une pause, puis d'une reprise de la douleur.

5) Signes physiques de la fissure anale : une plaie allongée et courte visible à l'écartement des plis radiaux, généralement médiane à 6h. Si l'ulcération est latérale penser MICI, IST et cancer.

6) Traitement de la fissure anale : utilisez un suppositoire de Titanoreïne avec de la crème sur sa pointe le soir, et traitez la constipation ! 

7) Pathologie anale : la pathologie anale ne se résume pas aux hémorroïdes, la fissure anale est le deuxième diagnostic le plus fréquent.

8) Penser au-delà : Il faut aussi envisager d'autres pathologies non proctologiques comme la dermatose, les IST, les MICI, et la pathologie carcinologique.

9) Fissure anale versus abcès anal : la douleur d'un abcès anal est permanente et insomniante, contrairement à celle d'une fissure anale qui est rythmée par la défécation.

10) La pathologie proctologique se prête bien aux soins de 1er recours car sans examen paraclinique on arrive à faire quasi la totalité de tous les diagnostics.

Deux fiches de synthèses recos : 

👉 Retrouvez nos 204 fiches recos activables en consultations de médecine générale dans notre section "fiches reco" sur le site www.guideline.care

Les recommandations actuellement en vigueur (pour aller plus loin) : 

European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease 2020 cliquez ici pour ouvrir le document

Fiches d'info pratique pour le dépistage du cancer colorectal : INCA cliquez-ici