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Cas clinique de la semaine 07 - Dyslipidémies - Prévention du risque cardiovasculaire en MG
Mr C. 52 ans, vient vous voir en consultation car il souhaite bénéficier d’un "check up". Il ne prend pas de traitement particulier. Il pèse 94 Kg pour 173 cm, le patient est fumeur à 15PA.
Son frère âgé de 54 ans est également suivi par vous en tant que médecin référent et présente une HTA traitée. Mr C. vous apprend que son frère vient justement « d’être admis à l’hôpital pour un infarctus », il est très inquiet car son père est mort d’un infarctus, « c’est de famille » dit-il.
Mr C. est comptable, marié, deux enfants.
Vous souhaitez mettre en place une stratégie de prévention des maladies cardiovasculaires chez Mr C. à l’occasion de ce "check-up".
Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont justes ?
- Je prévois d'évaluer le risque cardiovasculaire par l’outil SCORE2
- Je ne peux pas utiliser SCORE2 car Mr C présente un surpoids
- Je prends la TA
- Je demande une Exploration des Anomalies Lipidiques (EAL) comprenant TG, Cholestérol total, HDL-C, LDL-C et une glycémie a jeun.
Les bonnes réponses sont A,C et D.
RÉPONSE A : Le SCORE2 est l'outil de référence pour évaluer le risque cardiovasculaire d'un patient.
Ce nouvel outil de mesure du risque CV dénommé "SCORE2" (cf. 2021 ESC Guidelines for Cardiovascular Prevention) remplace le précédent outil qui était dénommé "SCORE". Il introduit comme nouveautés :
- un score adapté aux patients âgés (≥70 ans, le SCORE2-OP pour Old People). En effet, chez ces patients, le niveau de preuve d‘une réduction du LDL-cholestérol en prévention primaire est moins bon.
- il prend en compte le risque d'évènements cardiovasculaires fatals et non fatals à 10ans, le précédent outil : SCORE ne prenait en compte que les risques fatals.
RÉPONSE B : Le surpoids n'est pas une contre indication à l'utilisation du SCORE2 mais le poids en tant que tel n'est pas un paramètre rentrant en compte dans SCORE2 ! ATTENTION : ne pas utiliser SCORE2 et OP si le patient a déjà comme antécédent une maladie cardiovasculaire établie ou un diabète ou une néphropathie avec IR modérée à sévère ou enfin une hypercholestérolémie familiale.
RÉPONSE C : Pour estimer le risque SCORE2, une mesure de la PAS est nécessaire. Rendez-vous sur notre calculateur automatique et découvrez le SCORE2 SCORE2 OP, cliquez ici !
RÉPONSE D : Pour calculer le SCORE2, vous aurez besoin des paramètres suivants :
- sexe,
- âge,
- tabagisme (oui-non) ,
- Pression Artérielle Systolique et
- le non HDL cholestérol. Attention, il ne s'agit pas du LDL cholestérol mais du non HDL cholestérol. Pour le calculer il faut prendre le chiffre de cholestérol total et soustraire celui de HDL cholestérol +++
NON HDL cholestérol = Cholestérol total - HDL cholestérol
Voici mes réponses commentées pour ce 1er QCM :
Mon astuce de cardiologue 💎 :
La première étape de notre raisonnement pour évaluer le risque cardiovasculaire d'un patient est de savoir dans quelle catégorie il se trouve parmi les suivantes 👉
1) Patient "apparement" en bonne santé (c'est le cas de Mr C. et c'est dans cette unique situation qu'on utilisera l'outil SCORE2 - SCORE2OP)
2) Patient avec une maladie cardiovasculaire établie 👉 Appartiennent à cette catégorie, les patients ayant un ATCD de coronaropathie, d'AVC ou AIT, d'AOMI ou d'anévrisme aortique. Ces patients ne nécessitent pas d'évaluation du niveau de risque cardiovasculaire, en effet, ils ont déjà présenté un évènement cardiovasculaire majeur : ils sont donc d'emblée dans le niveau de risque MAXIMAL c'est à dire "très haut risque cardiovasculaire". En faisant baisser ce risque, celui-ci deviendra le risque cardiovasculaire "résiduel".
3) Patient ayant un diabète : le risque cardiovasculaire sera estimé chez ces patients à partir du tableau ci-dessous et non avec le SCORE2-SCORE2OP
4) Patient ayant une hypercholestérolémie familiale
5) Patient ayant une maladie rénale chronique
Mr C. vient vous revoir la semaine suivante, vous prenez sa TA 142/76.
Son bilan lipidique retrouve :
TG = 160mg/dl
Cholestérol total = 212mg/dl
HDL-C = 27mg/dl
LDL-C = 145mg/dl
Quel est le SCORE2 du patient ?
- 2%
- 6%
- 8%
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Image tirée du calculateur automatique SCORE2 de guideline.care disponible en cliquant ici !
Mon astuce de cardiologue 💎 :
Chez guideline.care, on essaie de vous simplifier le travail 😀, regardez autour du résultat de "SCORE2 8%" il y a un cadre jaune, cela veut dire que le risque cardiovasculaire est haut, on reprend ainsi le code couleur de la recommandation de l'ESC 2021.
Retenez donc :
Cadre vert : risque modéré
Cadre jaune : risque haut
Cadre rouge : risque très haut
Remarque sur "la philosophie" de la recommandation de l'European Society of Cardiology 💎 :
L'objectif des nouvelles recommandations est de mieux personnaliser la prévention du risque cardiovasculaire. Au lieu de donner un objectif de LDL-C commun à tous les patients "one size fits all", on va tendre à mesurer un risque personnel définissant ainsi un objectif personnalisé de LDL-C. Le fait de pouvoir dire également au patient "Votre risque d'accident cardiovasculaire à 10 ans est de x %" permet de le responsabiliser et de l'inclure dans la prise de décision sur les objectifs à retenir.
Mon astuce de cardiologue 💎 : "N'oubliez pas qu'une hyperlipidémie peut avoir une cause sous jacente".
L'exploration des anomalies lipidiques (EAL) est un des bilans sanguins les plus prescrits en médecine G. Avant de partir sur une ordonnance de statines, n'oubliez pas de prendre en compte les causes sous jacentes possibles :
- Mode de vie : consommation excessive d'alcool (augmente les TG), alimentation riche en graisses saturées (augmente le Cholestérol- total et les TG), sédentarité et tabagisme (abaisse le HDL-cholestérol).
- Hypothyroïdie, diabète, syndrome néphrotique, cirrhose biliaire primitive.
- Traitements : , corticothérapie, agents antirétroviraux, rétinoïdes, cyclosporine.
Quel traitement concernant la dyslipidémie du patient mettez-vous en place selon ce résultat de SCORE2 ?
- Statine pour viser un LDL cholestérol < 0.7g/L
- Statine pour viser un LDL cholestérol < 1g/L
- Fibrates
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
Réponse A : Le patient est à haut risque cardiovasculaire (SCORE2 entre 5 et 9.9% à 52 ans), l'objectif à atteindre est donc un LDL cholestérol < 0.7 g/L.
Les niveaux de risque CV et les objectifs de LDL cholestérol à atteindre sont résumés ici 👇
Remarquez que si Mr C. avait eu moins de 50ans, son niveau de risque aurait été "très haut" avec un objectif de LDL-C < 0.55g/L.
Les scores de risque et donc les cibles à atteindre prennent mieux en compte l'âge des patients comme vous pouvez le voir dans ce diagramme :
Les objectifs de LDL-cholestérol sont très difficiles à atteindre (dans la vraie vie) mais il se trouve quand même qu'il existe une un risque CV abaissé de façon d'autant plus importante que le LDL-cholestérol est bas dans toutes les études réalisées jusqu'à présent. Même si ces scores sont difficiles à atteindre, les études tendent à montrer une relation linéaire entre le taux de LDL et le risque cardiovasculaire même dans des taux faibles de LDL, ce qui justifie des objectifs bas même s'il sont difficiles à atteindre en pratique.
Réponse C : Les fibrates n'ont plus leur place dans les dyslipidémies, ils doivent disparaître des ordonnances de nos patients dans le traitement en 1ère intention d'une dyslipidémie.
Quelle est la place des fibrates dans la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires ?
Un élément CAPITAL du traitement n'a pas été évoqué dans cette question : la prise en charge NON MEDICAMENTEUSE, elle doit être SYSTÉMATIQUEMENT débutée. Elle comportera :
- Alimentation saine, privilégier les graisses insaturées, fruits et végétaux
- Limiter la consommation d’alcool à 100g par semaine
- Diminuer la consommation de sel (<5g/j), de sucre
- Réduction pondérale
- Sevrage tabagique
Voici mes réponses commentées pour ce 3ème QCM :
Vous avez donc débuté un traitement comprenant une éducation thérapeutique avec l'instauration de règles hygiéno-diététiques et une introduction d'un traitement par statines après avoir réalisé un bilan pré-thérapeutique. La statine sélectionnée est Rosuvastatine 10 mg/j.
Le patient vient vous revoir 10 jours après car il a : "des douleurs dans les mollets et les cuisses comme son frère quand on lui a donné ce médicament qui donne des crampes"
Que faites-vous ?
- Je stoppe les statines et met en place des fibrates
- Je le rassure et je lui dis de bien faire le bilan biologique prévu à 2 mois comprenant EAL, ALAT en ajoutant les CPK
- Je dose les CPK en urgence
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Réponse A : Les myalgies sous statines = effet nocebo dans 90% des cas. Arrêt d'une statine = surmortalié d'environ 20 %.
Réponse B : Après l'introduction d'une statine, le 1er bilan est à faire à 2 mois et comporte en effet EAL, ALAT. Dans ce cas on peut ajouter des CPK car le patient se plaint mais les CPK, si elles étaient normales lors du bilan pré thérapeutiques, ne doivent pas être dosées systématiquement lors du 1er bilan à 2 mois du début du traitement. La conduite à tenir est résumée dans notre fiche de synthèse disponible en fin de formation (quel bilan, quand, quel rythme...)
Réponse C : Aucun intérêt de doser les CPK en urgence pour ce tableau probablement nocebo.
Voici mes réponses commentées pour ce 4ème QCM :
Mon astuce de cardiologue 💎 :
L'intolérance aux statines peut constituer un obstacle majeur à la compliance du traitement. Les myalgies représentent 2/3 des effets secondaires rapportés. Elles peuvent survenir tout de suite (comme la présentation de Mr C.) mais aussi plusieurs années après le début du traitement. Certains agents peuvent amplifier les myalgies comme les fibrates, les macrolides, les inhibiteurs calciques, et le jus de pamplemousse, Une petite dose de statine est toujours plus utile que rien du tout. Ainsi, de très petites doses de Rosuvastatine 5mg en alternance tous les 2/3 jours peuvent bien tolérées et engendrer une réduction significative du LDL-cholestérol. Ceci étant particulièrement vrai. en combinaison avec l'ézétimibe par exemple.
Vous revoyez Mr C. un an après le début du traitement, il a atteint les objectifs de baisse de LDL- cholestérol sous Rosuvastatine et ézétimibe.
Il revient vous voir car son voisin a réalisé dit-il un "scanner des coronaires avec un score calcique", il se demande s'il ne devrait pas passer cet examen lui aussi car son père est mort d'un infarctus et son frère en a fait un aussi.
La mesure du score calcique est-elle indiquée chez Mr C. ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
Le score calcique peut être envisagé chez les hommes et les femmes sans MCV établie et dont les risques calculés se situent autour des seuils de décision. Le score peut alors reclasser le risque CV à la hausse ou à la baisse en plus des facteurs de risque conventionnels évalués par SCORE2 SCORE2OP
Je vous explique dans cette video ce qu'est le score calcique, comment l'interpréter :
Mr C. n'est pas une bonne indication, il était clairement à haut risque CV et ne situait pas dans une zone grise. Il convient par contre de lui expliquer que le score calcique ne permet pas d'évaluer la vascularisation coronaire.
👉 Score calcique = scanner thoracique, non injecté, 2 min de temps d'examen ≠ coroscanner +++
Voici ma proposition de réponse commentée :
Comment je prescris les statines en pratique 👉
Messages clés à retenir
LES 10 POINTS CLEFS :
1) L'outil adapté pour estimer le niveau de risque cardiovasculaire d'un patient apparemment en bonne santé est le SCORE2 SCORE2OP (> 70ans)
2) Le SCORE 2 SCORE2-OP n'est pas du tout indiqué pour estimer le niveau de risque d'un patient aux ATCD de maladie cardiovasculaire et/ou de diabète et/ou de maladie rénale chronique et/ou d'hypercholestérolémie familiale. Dans ces situations, il faut alors ce référer au tableau disponible en cliquant ici.
3) Attention, le SCORE2 SCORE2-OP prend en compte le non-HDL cholestérol et pas le LDL-cholestérol !
4) Le score calcique est un outil pronostique également utile chez les patients dont les risques calculés se situent autour des valeurs seuils; le score calcique est différent du coroscanner qui lui est un outil diagnostique chez un patient symptomatique.
5) Score calcique < 100 = faible risque ; entre 100 et 400 = risque intermédiaire donc discuter statines et au delà de 400 = risque élevé donc placer statines et surtout programmer épreuve d'effort.
6) Le traitement de 1ère intention est toujours hygiéno-diététique dans tous les cas !
7) Aucune place pour les fibrates, si les RHD ne permettent pas d'atteindre les objectifs : statines +/- ézétimibe. Anti PCSK-9 : prescription cardiologique de 3ème intention sous réserve de l'accord sécu.
8) Risque CV modéré : cible de LDL-C < 1g/L Risque Haut : LDL-C < 0.7g/L Risque très haut : LDL-C < 0.55g/L
9) Myalgies sous statines : effet nocebo dans 90% des cas. Arrêt d'une statine : surmortalité de 20%.
10) Rosuvastatine : élimintation rénale et Atorvastatine : élimination hépatique donc possible quelque soit la clairance de la créatinine.
LA FICHE DE RECO SYNTHETISEE : (cliquez sur la fiche pour accéder à celle-ci avec les liens inclus)
LIEN VERS LA SOCIETE FRANÇAISE SAVANTE DE RÉFÉRENCE :
Lien vers la recommandation européenne de cardiologie constituant la recommandation médicale de référence en 2023 concernant la prévention des maladies cardio-vasculaires 👇
