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Cas clinique de la semaine 13 - Trouble anxieux
Mireille, 42 ans, secrétaire, vous consulte pour des troubles du sommeil et des maux de ventre persistants depuis plusieurs mois.
Elle n’a pas de fièvre, pas d’altération de l’état général, et ses bilans biologiques récents (NFS, TSH, CRP, ionogramme) sont normaux.
Lors de la consultation, Mireille explique qu’elle « se fait du souci pour tout » : pour ses enfants, son travail, sa santé, les retraites, le déficit du budget de la France... Cela l'a fait "un peu paniquer" dit-elle.
Quel diagnostic vous paraît le plus probable devant ce tableau ?
- Trouble anxieux généralisé
- Episode dépressif caractérisé
- Trouble panique
- Asthénie
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai.
Les symptômes de Mireille (ruminations anxieuses, insomnie, tensions physiques, durée > 6 mois, sans événement déclencheur précis) correspondent au TAG selon le DSM-5.
→ Critères essentiels : anxiété excessive, difficile à contrôler, présente la plupart du temps depuis au moins 6 mois, accompagnée de ≥ 3 symptômes (tension, irritabilité, troubles du sommeil…).
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Les critères diagnostiques du TAG reposent sur le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) :
Anxiété et inquiétude excessives, présentes la plupart du temps depuis au moins 6 mois.
Difficulté à contrôler cette inquiétude.
Présence d’au moins 3 symptômes somatiques (tension musculaire, irritabilité, troubles du sommeil, fatigue, difficultés de concentration…).
👉 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ᵉ éd. Washington, DC: APA; 2013.
👉 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (CG113), 2011.
MON TIP DE PSYCHIATRE 💎 :
Quand un patient consulte pour des symptômes physiques flous et multiples (fatigue, tension, insomnie, palpitations, maux de ventre, "boule dans la gorge"…), pensez à demander :
« Est-ce que vous avez l’impression de trop réfléchir ou de vous inquiéter souvent, même quand tout va bien ? »
👉 Si le patient répond "oui" et décrit des inquiétudes permanentes, changeantes et incontrôlables, présentes depuis plusieurs mois, sans facteur déclencheur clair, vous tenez probablement un TAG.
En gros un TAG, c'est une personne qui depuis 6 mois à des soucis et angoisses envahissante et qui commence à avoir des répercussions physiques.
Physiologie normale :
J'ai un problème => je stresse => Je règle le problème => Le stress disparaît.
Physiopathologie du TAG :
J'ai un problème => Je stress => Je choisis une mauvaise solution=> Je stresse encore plus = je rumine => J'anticipe tous les problèmes ce qui augmente mon angoisse.
Réponse B : Faux.
Pas de tristesse de l’humeur, perte d’intérêt ni culpabilité majeure. Un épisode dépressif caractérisé pourrait survenir secondairement, mais ce n’est pas le tableau actuel.
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Le DSM-5 définit l’épisode dépressif par au moins 5 symptômes parmi 9 (humeur dépressive, anhédonie, troubles du sommeil, appétit, culpabilité, concentration, agitation ou ralentissement, fatigue, idées de mort), présents pendant ≥ 2 semaines.
Ici, l’anxiété domine sans tristesse de l’humeur ni perte d’intérêt.
Réponse C : Faux.
Les troubles somatoformes (troubles à symptomatologie somatique) se traduisent par des plaintes physiques sans justification médicale, mais sans ruminations anxieuses aussi marquées et diffuses.
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Les troubles à symptomatologie somatique (DSM-5) sont caractérisés par des symptômes physiques invalidants associés à une détresse psychologique disproportionnée, mais sans ruminations anxieuses diffuses.
Dans le TAG, les symptômes physiques sont présents mais secondaires à l’anxiété généralisée.
Réponse D : Faux.
Le trouble panique se manifeste par des attaques de panique paroxystiques, ce qui n’est pas le cas ici (anxiété diffuse et continue).
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Le trouble panique se définit par des attaques de panique récurrentes et inattendues, d’apparition brutale, accompagnées de symptômes végétatifs (palpitations, dyspnée, peur de mourir…).
Le TAG est continu et diffus, sans crises soudaines.
FICHE RECO de GUIDELINE 💎 :
Comme plus de 500 fiches disponibles sur notre site web, retrouvez notre fiche sur le Trouble anxieux généralisé. Hyper pratique en Cs pour vérifier une Conduite à Tenir, un score, un modèle d'ordonnance ! 🙂
Extrait de la fiche reco Guideline.care - cliquez-ici pour l'afficher entièrement
Comment repérer un Trouble Anxieux généralisé en MG ?
Quel est le tableau clinique typique ?
👉 Ecoutez Dr Ounnoughène, psychiatre vous résumez l'essentiel à savoir en 3 min chrono :
Après avoir exploré l’anxiété de Mireille, le Dr Martin lui demande comment elle gère son stress.
Elle reconnaît chercher constamment à se rassurer sur Internet, vérifier ses symptômes et interroger ses proches, sans jamais se sentir soulagée.
Elle demande : « Mais docteur, comment savoir si ce que j’ai, c’est grave ? »
Quel score est le plus adapté pour évaluer la sévérité de l’anxiété et rechercher une dépression associée ?
- HAD
- GAD 7
- MMSE
- Hamilton
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai.
Le score HAD est rapide, validé en soins primaires, et permet d’évaluer simultanément anxiété et dépression. C’est un excellent outil de suivi dans le TAG.
→ Recommandé par la HAS pour le suivi des troubles anxieux et dépressifs légers à modérés.
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Le score HAD (Zigmond & Snaith, 1983) est un outil validé pour les soins primaires. Il évalue séparément l’anxiété (HAD-A) et la dépression (HAD-D) à partir de 14 questions simples.
Il permet de repérer précocement les troubles anxieux et dépressifs légers à modérés et d’en suivre l’évolution au fil du temps.
Réponse B : Vrai mais incomplet.
Le GAD-7 est spécifique du TAG, très utile en recherche clinique, mais moins complet en MG car il n’évalue pas la composante dépressive associée.
Le GAD-7 (Spitzer et al., 2006) est un questionnaire auto-administré de 7 items, conçu pour identifier spécifiquement le trouble anxieux généralisé.
Réponse C : Faux.
Le MMSE explore les fonctions cognitives, sans lien ici.
Réponse D : Faux.
L’échelle de dépression de Hamilton est un test d'évaluation de l’intensité des symptômes dépressifs, utilisable pour toutes les personnes; y compris les personnes âgées (même si certaines questions concernent les activités professionnelles)
Cette évaluation permet de coter une dépression et d'en assurer le suivi
Plus la note est élevée, plus la dépression est grave :
- de 10 à 13: les symptômes dépressifs sont légers
- de 14 à 17: les symptômes dépressifs sont légers à modérés
- au dessus de 18: les symptômes dépressifs sont modérés à sévères.
L'évaluation de la sévérité d'un TAG en MG avec Dr Ounnoughene, psychiatre :
Vous expliquez à Mireille que son anxiété n’est pas une “folie”, mais une émotion normale devenue peut être un peu "envahissante".
Vous lui parlez du concept de tolérance à l’incertitude et lui donnez les coordonnées d'un livret d’éducation thérapeutique de type Self Help Book.
Un mois plus tard, Mireille revient, plus apaisée, mais demande :
« Et si ça ne passe pas avec les explications, vous me donnerez un calmant ? »
- Éducation thérapeutique centrée sur la gestion de l’incertitude
- Psychothérapie de type TCC
- ISRS d’emblée
- Benzodiazépine à long terme
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai.
L’éducation thérapeutique est centrale. Elle aide le patient à comprendre que vouloir tout maîtriser renforce l’anxiété.
→ EBM : NICE Guidelines CG113 (Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder, 2011).
Justification Evidence Based Medicine : 📘
L’éducation thérapeutique (ETP) fait partie intégrante de la prise en charge du TAG.
Elle permet au patient de comprendre la logique du trouble (rumination et intolérance à l’incertitude) et d’apprendre à tolérer l’incertitude plutôt que la combattre.
Elle améliore l’observance et diminue la fréquence des consultations anxieuses répétées.
NICE Guidelines CG113, Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (2011) — recommande l’auto-assistance guidée et l’éducation structurée dès la première étape du traitement.
Réponse B : Vrai.
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont le traitement de 1re intention du TAG, avec une efficacité démontrée par méta-analyses (effet supérieur au placebo et comparable aux ISRS).
Justification Evidence Based Medicine : 📘
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont la référence de première intention dans le TAG.
Elles visent à modifier les schémas de pensée anxieux, réduire les ruminations, et améliorer la tolérance à l’incertitude.
Efficacité démontrée : réduction des scores GAD-7 et HAD significative, avec un effet durable à 6–12 mois.
HAS 2019 — TCC = traitement de choix pour le TAG léger à modéré.
Réponse C : Faux (en première intention).
Les ISRS sont indiqués si la TCC échoue ou si une dépression caractérisée est associée. Le traitement doit être poursuivi au moins 6 mois après amélioration.
Réponse D : Faux.
Les benzodiazépines sont réservées aux crises aiguës d’anxiété, sur une période courte (≤ 12 semaines). Leur usage prolongé expose à dépendance et rebond anxieux.
MON TIP DE PSYCHIATRE 💎:
« Devant un patient anxieux qui veut “un médicament pour se calmer”, commencez par le rassurer sur la normalité de l’émotion anxieuse :
“Ce que vous ressentez n’est pas une folie, c’est une alarme un peu trop sensible.”
Puis orientez tout de suite la discussion vers la gestion de l’incertitude plutôt que la suppression de l’anxiété. »
🎯 En pratique :
Phase 1 : Psychoéducation + plan de gestion des inquiétudes (auto-observation, relaxation, respiration).
Phase 2 : TCC (si possible avec un psychologue formé).
Phase 3 : ISRS si retentissement majeur (forme sévère) ou dépression associée.
Benzodiazépines : seulement en aigu, jamais comme traitement de fond !
Après 2 mois, Mireille ne va pas vraiment mieux. Elle a bénéficié d'une TCC avec un psychologue et d'une éducation thérapeutique par vous en consultation avec un self help book à la maison.
Son collègue remarque qu’elle évite désormais les réunions d’équipe et refuse de parler en public, par peur de « bafouiller devant tout le monde ».
Quelle prescription sur ordonnance vous paraît la plus adaptée ?
- Sertraline (Zoloft® ou générique) → 25 mg le matin pendant 7 jours, puis 50 mg/jour en entretien. Réévaluation à 4 semaines, adaptation possible jusqu’à 100 mg/j. Durée totale du traitement : 12 mois
- Amitriptyline (Laroxyl®) 25 mg le soir. Durée : 6 mois.
- Bromazépam (Lexomil®) 6 mg matin et soir. Durée : 4 semaines.
- Sertraline (Zoloft® ou générique) 200mg/j. Durée : 12 mois.
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai.
Cette ordonnance correspond parfaitement aux stratégies validées pour le TAG (Trouble Anxieux Généralisé) léger à modéré, avec :
un ISRS à faible dose initiale,
une titration progressive pour limiter l’aggravation initiale de l’anxiété.
JUSTIFICATION EBM 📚 :
1. Efficacité et tolérance des ISRS
L’étude de Kong, W. et al., 2020 — Network meta-analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder (J Psychiatr Res, 2020; 129: 29–37)
a comparé 25 traitements pharmacologiques du TAG chez plus de 12 000 patients.
Les résultats principaux :
Les ISRS (sertraline, escitalopram, paroxétine) et les IRSN (venlafaxine, duloxétine) sont significativement supérieurs au placebo pour la réduction des scores HAM-A.
Sertraline présentait le meilleur compromis efficacité / tolérance, confirmant les observations antérieures de Baldwin et al. (2014).
L’efficacité s’observe à 6 semaines et se renforce jusqu’à 12 semaines, justifiant une poursuite ≥ 12 mois pour prévenir les rechutes.
Conclusion de Kong et al. 2020 :
« Sertraline demonstrated the most favorable efficacy-acceptability profile for GAD, supporting their first-line use. »
2. Importance d’un début à demi-dose
Les recommandations NICE CG113 (2011) et HAS 2019 stipulent qu’un début à demi-dose de l’antidépresseur réduit le risque d’aggravation anxieuse initiale.
Cela correspond au schéma 25 mg → 50 mg utilisé ici avec la sertraline.
3. Durée du traitement
Aucune durée optimale absolue n’est définie, mais les méta-analyses (Kong 2020, Baldwin 2014) montrent que la poursuite pendant au moins 12 mois diminue significativement le risque de rechute (NNT ≈ 5-7).
4. Place limitée des anxiolytiques
Les benzodiazépines ne montrent pas d’effet durable supérieur au placebo dans les analyses de Kong et al. 2020 et exposent à dépendance ; elles doivent donc être exclues du traitement de fond.
L’hydroxyzine reste une alternative courte et sûre selon la HAS 2019.
5. Psychothérapie et TCC
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) présentent une efficacité comparable aux ISRS (Cochrane 2019) et doivent être systématiquement proposées, en association ou en première intention.
Dr Ounnoughène nous résume, dans cette courte video, les traitements dans le TAG :
Vous revoyez la patiente 6 mois après l'introduction de la sertraline. Vous souhaitez vous assurer de l'absence de comorbidité dépressive. En effet, un traitement adapté du TAG doit permettre d'éviter l'épisode dépressif majeur !
Vous êtes devant votre fiche de Reco Guideline.care et vous cliquez sur le score d'Hamilton CLIQUEZ-ICI
Le score est normal. Vous renouvelez le traitement par Sertraline. Vous facturez la consultation G = 30 euros.
Est-ce la bonne cotation de la consultation ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
Le score d'Hamilton peut être codé une fois par an ALQP 003 soit 69.12 € !
Et voila, c'est la fin de ce cas clinique ! Félicitations !
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir concernant le Trouble Anxieux Généralisé (TAG) :
1) Le TAG est une maladie chronique de l’incertitude
Le TAG est avant tout une intolérance à l’incertitude, marquée par des ruminations multiples, diffuses et persistantes (>6 mois). Le médecin doit différencier l’anxiété normale adaptative d’un trouble pathologique devenu envahissant.
2) Les symptômes physiques dominent souvent la présentation initiale
Fatigue, insomnie, douleurs digestives, palpitations, céphalées : le TAG s’exprime souvent par le corps.
En cas de bilans normaux et plaintes multiples, penser “anxiété sous-jacente”.
3) Question clé à poser (“Tip de psychiatre”)
« Avez-vous l’impression de trop réfléchir ou de vous inquiéter souvent, même quand tout va bien ? »
Une réponse positive oriente fortement vers un TAG latent, souvent non exprimé spontanément.
4) Utiliser un questionnaire de repérage validé
Le score HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) est simple, rapide et validé pour le suivi en soins primaires.
Il aide à objectiver la sévérité et à détecter une dépression associée.
5) L’éducation thérapeutique est centrale
Expliquer au patient que vouloir “tout maîtriser” aggrave l’anxiété.
Enseigner la notion de tolérance à l’incertitude.
Proposer des lectures d’auto-assistance (self-help books, Dugas MJ).
→ Réf : NICE CG113 ; Dugas et al., J Anxiety Disord 2003.
6) La TCC est le traitement de première intention
Les thérapies cognitivo-comportementales ont une efficacité équivalente aux ISRS, durable et sans effets indésirables.
À proposer systématiquement dès le diagnostic.
→ Réf : Cochrane 2019 ; Hunot V et al. 2019.
7) Les ISRS sont le traitement médicamenteux de référence
Les ISRS (sertraline, escitalopram, paroxétine) sont efficaces et bien tolérés.
Débuter à demi-dose (ex. sertraline 25 mg/j) puis titrer à 50 mg/j.
Effet attendu à 4–6 semaines, maintien ≥ 12 mois.
→ Réf : Kong W et al., J Psychiatr Res 2020 ; Baldwin DS 2014 ; NICE CG113.
8) Éviter les benzodiazépines en traitement de fond
Les benzodiazépines n’ont pas d’effet durable sur le TAG, exposent à dépendance et effet rebond anxieux.
9) Assurer un suivi structuré
Mettre en place un suivi régulier :
1er mois : tolérance et ajustement posologique.
2e–3e mois : évaluation de la réponse clinique (HAD).
6–12 mois : maintien et prévention des rechutes.
Toujours anticiper la durée longue du traitement (maladie chronique).
10) Évaluer et prévenir la dépression associée
Le risque de dépression caractérisée est la principale complication du TAG.
Rechercher systématiquement : humeur triste, perte d’intérêt, culpabilité, idées noires.
En cas d’épisode dépressif caractérisé, le traitement ISRS devient prioritaire.
La fiche de Guideline.care :
