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Cas clinique de la semaine 10 - Prescrire la PrEP en MG
Vous recevez en consultation M. Dumas, 32 ans.
Il se présente à votre cabinet suite à une discussion avec des amis qui lui ont parlé de la PrEP. M. Dumas vous explique qu'il est homme ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).
Il a plusieurs partenaires sexuels et reconnaît ne pas utiliser systématiquement de préservatifs, surtout avec des partenaires réguliers. Il n'a pas d'antécédents médicaux particuliers, ne fume pas et consomme de l'alcool occasionnellement. Il n'a jamais été dépisté pour le VIH.
Au vu de la situation de M. Dumas, quelle est votre première évaluation concernant l'indication de la PrEP ?
- La PrEP n'est pas indiquée car il n'a pas d'antécédents d'IST
- La PrEP est indiquée car il est HSH avec des partenaires multiples et des rapports non protégés.
- La PrEP est indiquée seulement s'il est partenaire d'une personne séropositive
- La PrEP n'est pas une priorité, un dépistage systématique du VIH est suffisant
La bonne réponse est A.
Réponse A : Faux, un ATCD d'IST ne doit pas être attendu pour motiver une PrEP et ce n'est pas un critère exclusif pour son indication. Les rapports sexuels non protégés répétés et les partenaires multiples sont des critères clés
Réponse B : Vrai, M. Dupont, en tant qu'homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) avec des partenaires multiples et des rapports non protégés par préservatif, correspond à une indication claire de la PrEP. Les HSH avec partenaires multiples et/ou sans préservatif sont spécifiquement mentionnés comme un groupe à risque élevé d’infection par le VIH pour lequel la PrEP est indiquée
Réponse C : Faux, être partenaire d'une personne séropositive non contrôlée est une indication de PrEP, mais ce n'est pas la seule. Les HSH avec partenaires multiples et/ou sans préservatif sont également clairement des indications
Réponse D : Faux, bien qu'un dépistage du VIH soit indispensable, la situation de M. Dupont (HSH, partenaires multiples, rapports non protégés) le place dans un groupe à risque élevé pour lequel la PrEP est un outil de prévention recommandé et pertinent !
La 1ère chose à savoir concernant la PrEP est l'indication, chez qui la proposer ?
Dr Boyer, Praticien hospitalier en infectiologie au CHRU de Nancy vous résume les points clefs à retenir en introduction :
Vous expliquez à M. Dumas l'intérêt de la PrEP dans sa situation et il se montre très intéressé. Il est motivé pour débuter le traitement. Vous lui expliquez qu'il est nécessaire de réaliser un bilan avant toute prescription.
Quels examens complémentaires sont obligatoires avant d'initier la PrEP chez M. Dupont ?
- Test VIH, fonction rénale (DFG), sérologies hépatites B et C, bilan IST.
- Sérologie VIH, groupe sanguin
- Test VIH, électrocardiogramme
- Sérologie VIH, sérologie hépatite A, fonction thyroïdienne
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai. Avant l'initiation de la PrEP, il est impératif de réaliser un test VIH (VIH 1/2 + Ag p24), une évaluation de la fonction rénale (DFG ≥ 60 mL/min), les sérologies des hépatites B et C (ainsi que A), les ALAT, et un bilan IST complet.
Réponse B : Faux. Un groupe sanguin n'est pas un examen obligatoire avant l'initiation de la PrEP.
Réponse C : Faux. Un électrocardiogramme ne fait pas parti du bilan standard pré-PrEP obligatoire.
Réponse D : Faux. Bien que la sérologie VIH et l'hépatite A soient nécessaires, la fonction thyroïdienne n'est pas un examen systématiquement requis pour l'initiation de la PrEP.
Le bilan complémentaire à réaliser avant de prescrire la PrEP :
Les résultats du bilan de M. Dumas sont satisfaisants : sérologie VIH négative, DFG à 95 mL/min, sérologies hépatites A, B, C négatives, et bilan IST négatif.
Il souhaite une protection rapide et facile à gérer.
Quelle est la meilleure option de prescription pour lui et comment se fera le suivi initial ?
- Prescription de TDF/FTC en continu (1 cp/jour) ; suivi à 6 mois avec sérologie VIH et fonction rénale (Ténofovir disoproxil fumarate / Emtricitabine)
- Prescription de TDF/FTC en séquentiel (2 cp 2-24h avant, puis 1 cp/j à J+1 et J+2) ; suivi tous les 3 mois avec sérologie VIH et dépistage IST
- Prescription de TDF/FTC en continu (1 cp/jour) ; suivi tous les 3 mois avec sérologie VIH, dépistage IST, fonction rénale et ALAT
- Prescription de TDF/FTC en séquentiel uniquement si ses rapports sexuels sont peu fréquents, sinon en continu. Le suivi est annuel
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. Le suivi doit être réalisé tous les 3 mois, et non à 6 mois. La PrEP continue est une option, mais le suivi mentionné est incorrect.
Réponse B : Faux. La PrEP séquentielle est une option valide pour les HSH. Cependant, le suivi doit inclure, en plus de la sérologie VIH et du dépistage IST, la fonction rénale et les ALAT tous les 3 mois.
Réponse C : Vrai. La prescription de TDF/FTC en continu (1 comprimé par jour) est un schéma possible pour la PrEP, avec une efficacité optimale après 7 jours de prise quotidienne. Le suivi est impérativement trimestriel et doit inclure : sérologie VIH, dépistage IST, fonction rénale et ALAT, ainsi qu'une vérification de l'observance.
Réponse D : Faux. Le schéma séquentiel est validé pour les HSH, indépendamment de la fréquence des rapports sexuels, mais le choix entre continu et séquentiel dépend des préférences et du mode de vie du patient. Le suivi est trimestriel, pas annuel.
Revoyez avec Dr Laurence Boyer :
- les principes de la PrEP,
- les indications,
- le bilan pré thérapeutique
- et les causes d'échecs possibles :
M. Dumas commence la PrEP en continu. Lors de son premier contrôle à 3 mois, il se plaint de céphalées et de troubles digestifs légers qui ont disparu après quelques semaines de traitement.
Son bilan de suivi est bon, mais son DFG est désormais à 55 mL/min.
Face à cette nouvelle information concernant le DFG de M. Dupont, quelle est votre conduite à tenir ?
- Les céphalées et troubles digestifs sont des effets secondaires connus, le DFG à 55 mL/min n'est pas préoccupant et la PrEP peut être poursuivie normalement
- La PrEP doit être immédiatement arrêtée car le DFG est inférieur à 60 mL/min, ce qui est une contre-indication.
- Le DFG étant à 55 mL/min, il faut réduire la posologie de la PrEP
- Ces effets secondaires sont graves, la PrEP doit être arrêtée et M. Dupont doit être adressé à un centre spécialisé.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Bien que les céphalées et les troubles digestifs soient des effets indésirables fréquents et généralement transitoires de la PrEP, un DFG inférieur à 60 mL/min est une contre-indication à la poursuite du traitement et nécessite une action.
Réponse B : Vrai. Une insuffisance rénale avec un DFG < 60 mL/min est une contre-indication à la PrEP. Le traitement doit être arrêté. C'est un effet à surveiller, car une toxicité rénale peut survenir.
Réponse C : Faux. La réduction de la posologie n'est pas la conduite à tenir en cas de DFG < 60 mL/min. Dans ce cas, l'arrêt de la PrEP est indiqué en raison de la contre-indication.
Réponse D : Faux. Les céphalées et troubles digestifs sont des effets fréquents et non graves dans ce contexte. Cependant, la baisse du DFG est préoccupante et indique un arrêt de la PrEP. L'adresse à un centre spécialisé peut être envisagée pour gérer la situation rénale et les alternatives préventives, mais l'arrêt du traitement est la première mesure.
Les effets secondaires de la PrEP à retenir :
Vous arrêtez la PrEP de M. Dumas et l'adressez pour une évaluation néphrologique.
Quelques mois plus tard, la fonction rénale est stabilisée et est revenue à un DFG supérieur à 60 mL/min. Il souhaite reprendre la PrEP, mais exprime des difficultés d'observance par le passé et se sent fragile psychologiquement suite à un événement personnel.
M. Dumas souhaite reprendre la PrEP, mais avec ces nouvelles informations, quelle est la meilleure option pour sa prise en charge ?
- Vous pouvez reprendre la prescription de PrEP en continu, car son DFG est revenu à la normale.
- Vous devez l'adresser à un centre de référence (CeGIDD, CH spécialisé VIH) car il présente des facteurs de risque et des comorbidités nécessitant un suivi spécialisé.
- Vous devez lui conseiller d'utiliser uniquement des préservatifs car il n'est pas fiable pour l'observance de la PrEP.
- La PrEP séquentielle est plus adaptée pour lui car elle est moins contraignante.
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Bien que le DFG soit revenu à la normale, les difficultés d'observance et la fragilité psychologique sont des facteurs qui rendent la prise en charge en médecine générale plus complexe et justifient une orientation.
Réponse B : Vrai. M. Dumas présente plusieurs critères qui indiquent un besoin d'adressage en centre de référence : un patient à haut risque avec difficulté d’observance, et des besoins de suivi spécialisé en santé mentale. Les CeGIDD, les centres de santé sexuelle ou les CH spécialisés VIH sont des centres gratuits adaptés à ces situations.
Réponse C : Faux. Recommander uniquement l'utilisation de préservatifs serait priver M. Dumas d'un outil de prévention essentiel, surtout s'il est à risque élevé. L'objectif est de trouver la meilleure approche pour lui, potentiellement avec un soutien renforcé.
Réponse D : Faux. La PrEP séquentielle pourrait être envisagée, mais les difficultés d'observance s'appliquent aussi à ce schéma, et la fragilité psychologique nécessite un suivi plus global et spécialisé qui dépasse le seul choix du schéma. Si le schéma à la demande est difficile à comprendre ou inadapté, l'adressage est recommandé.
La prévention combinée, quand parler de la PrEP, les points clefs à retenir sur la PrEP en général 👇
Messages clés à retenir
Les 10 points clés à retenir :
1. Identifier les indications de la PrEP : La PrEP est destinée aux personnes séronégatives à risque élevé d'infection par le VIH, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) avec partenaires multiples ou rapports non protégés, les personnes transgenres exposées, les travailleurs du sexe, les partenaires d'une personne séropositive non contrôlée, et les usagers de drogues injectables.
2. Rôle du Médecin Généraliste : Depuis 2021, tout médecin, y compris en ville, peut initier la prescription et le suivi de la PrEP.
3. Bilan pré-PrEP obligatoire et rigoureux : Avant toute initiation, il est impératif de réaliser un test VIH (VIH 1/2 + Ag p24), des sérologies hépatites A, B et C, un bilan IST complet, et de vérifier la fonction rénale (DFG ≥ 60 mL/min).
4. Connaître les molécules et les schémas : La PrEP est basée sur le Ténofovir DF/Emtricitabine (TDF/FTC) et peut être prescrite en continu (1 comprimé/jour) ou en séquentiel (2 comprimés 2-24h avant, puis 1 comprimé/jour à J+1 et J+2, schéma validé pour les HSH et hommes hétérosexuels).
5. Suivi trimestriel essentiel : Le suivi doit être effectué tous les 3 mois et inclure systématiquement une sérologie VIH, un dépistage des IST, la surveillance de la fonction rénale (créatininémie, ALAT), et une évaluation de l'observance du traitement.
6. Gérer les effets secondaires : Informer les patients des effets indésirables fréquents et généralement transitoires, tels que les troubles digestifs et les céphalées.
7. Maîtriser les contre-indications : La PrEP est contre-indiquée en cas d'infection VIH connue (risque de résistance), d'insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min), d'hépatite B non couverte en cas de prise séquentielle, ou d'allergie aux molécules.
8. Surveiller la fonction rénale : Une toxicité rénale est un effet à surveiller, justifiant la surveillance régulière de la créatininémie et du DFG lors des contrôles trimestriels.
9. Savoir quand adresser à un centre spécialisé : Orienter le patient vers un centre de référence (CeGIDD, centre de santé sexuelle, CH spécialisé VIH) en cas de difficultés d'observance, de comorbidités lourdes, de besoins de suivi spécialisé (toxicomanie, santé mentale, précarité), de situation sociale complexe, de schéma de PrEP inadapté, ou de séroconversion.
10. Conduite à tenir en cas de séroconversion sous PrEP : Si une séroconversion survient, arrêter immédiatement la PrEP (TDF/FTC) et adresser le patient en urgence à un centre spécialisé pour instaurer rapidement un traitement antirétroviral à visée thérapeutique.
La fiche au format A4 :
