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Cas clinique de la semaine 21 - Douleurs de l'aine
M. D., 38 ans, employé dans le BTP, vous consulte un lundi matin en fin de matinée.
Pas d’antécédent médico-chirurgical notable.
Footballeur amateur (entraînement 2 fois/semaine + match dominical), non-fumeur, IMC 24.
« Docteur, j’ai mal à l’aine droite depuis trois mois, surtout après le foot. »
Histoire de la maladie :
Douleur inguinale droite progressive, évoluant depuis 3 mois, déclenchée par l’effort, notamment la frappe de balle, le sprint et les changements de direction, avec irradiation pubienne.
Sensation de gêne en fin de journée, soulagée par le repos.
Pas de tuméfaction visible, pas d’épisode aigu, pas de signe digestif.
Examen clinique :
Bon état général, apyrétique, abdomen souple et indolore.
Sensibilité à la palpation de la symphyse pubienne.
Orifices herniaires souples, peu impulsifs à la toux, pas de masse palpable.
Quelle est la principale cause à évoquer en première intention ?
- Cause pariétale (hernie inguinale)
- Cause urologique (prostatite, lithiase urétérale basse)
- Cause musculo-tendineuse (pubalgie / atteinte des adducteurs)
- Cause osseuse (fracture de fatigue de la branche ischio-pubienne)
La bonne réponse est A.
Réponse A : Faux.
La hernie inguinale est une cause classique de douleur de l’aine, mais elle se manifeste typiquement par une tuméfaction impulsive à la toux ou à la manœuvre de Valsalva, souvent visible debout. Chez ce patient, les orifices herniaires sont souples et non impulsifs, et la douleur est franchement déclenchée par les mouvements sportifs spécifiques (frappe de balle). La hernie reste un diagnostic différentiel à garder en tête, mais elle n’est pas l’hypothèse la plus probable en première intention compte tenu du profil clinique.
Réponse B : Faux.
Une prostatite ou une lithiase urétérale basse peuvent irradier vers l’aine, mais le tableau s’accompagne presque toujours de signes fonctionnels urinaires (brûlures, pollakiurie, hématurie) ou de fièvre, absents ici. Le caractère mécanique de la douleur, strictement lié à l’effort sportif et reproductible à l’examen physique, rend cette hypothèse très peu probable. À évoquer si signes urinaires ou douleur non mécanique.
Réponse C : Vrai.
C’est l’hypothèse principale. Le profil est typique : sportif jeune, sport pivot (football), douleur mécanique et progressive, déclenchée par la frappe de balle, avec irradiation pubienne. Cette présentation correspond à la pubalgie d’origine musculo-tendineuse (tendinopathie des adducteurs, le plus souvent du long adducteur). Les autres causes musculaires (psoas, droits abdominaux) sont à explorer systématiquement.
Réponse D : Faux.
La fracture de fatigue de la branche ischio-pubienne existe (coureurs de fond, militaires) mais reste rare chez le footballeur amateur. Elle est suspectée devant une douleur localisée, nocturne ou de repos, et confirmée par IRM. Ici, le tableau clinique mécanique pur, sans douleur nocturne ni de repos, ne plaide pas pour ce diagnostic en première intention.
Astuce Soft Skills – Tip de consultation 💡 : Quel est le VÉRITABLE PROBLÈME ?
Avant de chercher quoi faire, il faut être certain d'avoir identifié le bon problème. Le récit que le patient apporte est un mélange d'informations à fort et faible signal, ambigu, incomplet 👉 il faut le traduire en termes médicaux avant de raisonner.
Ici, M. D. arrive avec : « j'ai mal à l'aine droite quand je shoote dans le ballon ». La tentation est de cocher mentalement « douleur inguinale = hernie ». C'est le piège du tiroir « douleur de l'aine = hernie » qui combine trois biais cognitifs en cascade :
- heuristique de disponibilité (le diagnostic le plus enseigné vient en premier),
- ancrage (cette hypothèse filtre la suite), et
- clôture prématurée (la pensée s'arrête, le plan d'action démarre).
Neurologiquement : domination du Système 1 (rapide, automatique) sans bascule vers le Système 2 (analytique, cortex préfrontal).
La technique la plus efficace pour lutter contre ce biais cognitif est le "Diagnostic Time-Out" à ritualiser avant toute prescription : 30 secondes, une question à se poser 👉 « Qu'est-ce que ça pourrait être d'autre ? »
La diapositive de synthèse :
Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif, nous résume la stratégie diagnostique à adopter face à une douleur de l'aine en MG : le mot d'ordre "se faire confiance" !
Vous souhaitez confirmer votre hypothèse de pubalgie. Vous savez que la mise en tension de certains muscles à l’examen physique est un test de référence en consultation, simple, sans matériel.
Comment testez-vous le patient ?
- Flexion + adduction de hanche contrariée
- Extension + adduction de hanche contrariée
- Flexion + abduction de hanche contrariée
- Rotation externe pure de hanche contrariée
La bonne réponse est C.
A Flexion + adduction = Faux
La flexion couplée à l’adduction n’est pas la manœuvre de référence pour mettre en tension les adducteurs. Elle peut être inconfortable mais ne discrimine pas correctement l’origine adductrice de la douleur, car elle ne sollicite pas la sangle musculaire dans son axe de tension maximale. Risque de faux positifs (mise en tension d’autres structures inguinales).
B Extension + adduction = Faux
L’extension associée à l’adduction n’est pas la manœuvre validée. Elle teste plutôt les structures postérieures (ischio-jambiers, glutéaux) et ne reproduit pas la douleur typique d’une atteinte du long adducteur ou du gracile. Manœuvre non recommandée pour le bilan d’une pubalgie.
C Flexion + abduction contrariée = Vrai
C’est la manœuvre de référence. Il s'agit de tester les adducteurs en 1er car ils sont pourvoyeurs de la grande majorité des douleurs de l'aine. Le patient est en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°. L’examinateur impose une abduction et le patient résiste en essayent de faire une adduction contrariée. Cette manœuvre met en tension le long adducteur (et plus largement la chaîne des adducteurs) à son insertion pubienne. La reproduction d’une douleur médiale au niveau de la branche pubienne signe l’atteinte. On recherche également une rétraction antalgique (perte d’amplitude en abduction passive).
=> Sensibilité élevée, examen simple et reproductible.
D Rotation externe pure = Faux
La rotation externe contrariée teste plutôt les rotateurs externes profonds (piriforme, obturateurs) et n’a pas de valeur diagnostique pour la pubalgie des adducteurs. Elle peut être utile dans une démarche élargie d’examen de hanche (conflit fémoro-acétabulaire).
La diapositive de synthèse :
L’examen des adducteurs étant positif, vous voulez compléter votre examen pour éliminer une atteinte musculaire souvent associée.
Que faites-vous ?
- Palpation iliaque + flexion active de hanche contre résistance
- Palpation iliaque + flexion passive de hanche
- Palpation iliaque + extension de hanche contrariée
- Palpation pubienne + rotation interne contrariée
La bonne réponse est A.
A Flexion active contre résistance : Vrai.
C’est la manœuvre de référence car dans la pubalgie des adducteurs l'atteinte du muscle psoas est souvent associée. Il est palpé au niveau de la fosse iliaque, musculature abdominale détendue (genoux fléchis). On demande au patient une flexion active de hanche contre résistance (lever la cuisse pendant que l’examinateur s’y oppose). La reproduction d’une douleur profonde iliaque signe une atteinte du psoas (tendinopathie, bursite iliopectinée). Cette manœuvre est donc complémentaire de l’examen des adducteurs et fait partie du bilan systématique de douleur inguinale chez le sportif.
B Flexion passive : Faux.
La flexion passive de hanche n’apporte pas d’information sur la contractilité du psoas. Elle ne reproduit pas la douleur tendineuse de manière fiable. Le psoas étant un muscle de flexion, il doit être testé en contraction active contrariée.
C Extension contrariée : Faux.
L’extension contrariée teste les muscles glutéaux et les ischio-jambiers, antagonistes du psoas.
D : Palpation pubienne + rotation interne : Faux.
La palpation pubienne explore les insertions des adducteurs et du droit de l’abdomen, pas le psoas. La rotation interne contrariée peut être douloureuse en cas de conflit fémoro-acétabulaire, mais ne teste pas spécifiquement le psoas.
La diapositive de synthèse :
Voici l'examen séquentiel typique en image (1à sec entre chaque image de test) :
Devant cette pubalgie, vous prescrivez : repos sportif relatif, kinésithérapie (renforcement excentrique des adducteurs, étirements, gainage), AINS en courte durée. Une trêve hivernale est proposée pour le football.
Six mois plus tard, M. D. revient. Il a repris le football. Il décrit une douleur inguinale droite persistante après l'effort.
Cette douleur irradie vers la face antérieure de la cuisse.
À l’examen :
Vous refaites votre examen de tous les muscles sans oublier les orifices herniaires. La palpation de l’orifice herniaire est douloureuse, cependant il n’y a pas de masse impulsive à la toux en position debout.
Vous demandez une échographie inguinale. Le compte-rendu mentionne : « Échographie réalisée en décubitus dorsal. Présence d’une hernie inguinale droite ».
Que faites-vous de ce résultat et où adressez-vous le patient ?
- Vous adressez directement au chirurgien viscéral pour cure de hernie
- Vous adressez au médecin du sport car l’échographie n’est pas concluante
- Vous demandez une IRM pelvienne en complément
- Vous proposez un traitement antalgique simple et revoyez à 3 mois
La bonne réponse est B.
A Adresser au chirurgien viscéral : Faux.
Erreur classique. L’échographie a été réalisée en décubitus dorsal uniquement, ce qui est techniquement insuffisant. Une hernie inguinale ne se révèle souvent qu’en position debout et lors d’une manœuvre de Valsalva (poussée abdominale). Une échographie statique en décubitus peut faussement étiqueter une simple faiblesse pariétale ou un défect physiologique comme une « hernie » et conduire à une chirurgie injustifiée. Adresser au chirurgien sur ce seul résultat expose à une chirurgie potentiellement inutile.
B Adresser au médecin du sport : Vrai.
C’est la bonne attitude. C'est l’attitude de référence pour distinguer une hernie vraie d’une pubalgie pariéto-abdominale (faiblesse de la paroi postérieure, déhiscence du tendon conjoint, sans hernie constituée). Le médecin du sport pourra organiser une imagerie correctement réaliser et orienter vers une prise en charge spécifique (rééducation ciblée, infiltration, ou chirurgie de paroi si indication formelle).
C : IRM pelvienne en complément : Faux.
L’IRM pelvienne a une place utile en cas de doute persistant, notamment pour explorer le pubis (œdème osseux, lésions des insertions tendineuses, fissure du tendon conjoint). Cependant, elle ne remplace pas une échographie dynamique bien faite, qui reste l’examen de première intention pour une suspicion de hernie. À envisager en seconde ligne, sur avis du médecin du sport ou du chirurgien.
D : Traitement antalgique et revoir à 3 mois : Faux.
La temporisation sans diagnostic correct expose à une perte de chance : si c’est une vraie hernie, elle peut s’aggraver ; si c’est une pubalgie pariéto-abdominale, le patient continue de souffrir sans prise en charge spécifique. L’évolution depuis 6 mois et la modification du tableau clinique justifient un avis spécialisé, pas une attente ici.
Quelle est la place de l'échographie dans la pathologie herniaire en MG ? Ecoutons Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif :
Votre journée de consultation se termine et vous voyez un autre patient chez qui vous voyez et palpez une hernie inguinale droite.
Il a 48 ans hypertendu équilibré par bithérapie. Aucune gêne fonctionnelle. Pas de modification de la vie courante. Le patient vous demande votre avis : "Docteur, le radiologue ma trouvé une hernie inguinale, pouvez-vous me faire un courrier pour aller voir le chirurgien de la clinique du Parc ? "
Quelle est votre conduite à tenir ?
- Je demande une échographie dynamique avant tout
- Adressage rapide au chirurgien viscéral pour cure programmée
- Surveillance active après information éclairée du patient
- Mise en place d’une ceinture de contention herniaire
La bonne réponse est C.
A Bilan d’imagerie systématique : Faux.
Le diagnostic de hernie inguinale est clinique (palpation d’une tuméfaction impulsive à la toux ou au Valsalva). L’imagerie n’est pas systématique pour les hernies cliniquement évidentes. L’échographie est utile uniquement en cas de doute diagnostique (hernie non palpable mais symptomatique, suspicion de récidive, douleur sans masse). Les recommandations 2023 pour le médecin généraliste confirment : pas de bilan d’imagerie de routine pour une hernie cliniquement évidente.
B Adresser rapidement au chirurgien : Faux.
Les sociétés savantes (European Hernia Society, EHS) ont clairement positionné la surveillance active comme une option valide pour les hernies inguinales asymptomatiques de l’homme. Le risque d’étranglement herniaire est faible (< 1 % par an) et le risque d’intervention en urgence reste très limité +++ L’adressage chirurgical n’est donc pas en soit justifié en l’absence de symptômes.
Revoyons avec Dr Vincent Pilloy, les drapeaux rouges à connaître dans la pathologie de l'aine en MG :
C Surveillance active avec information éclairée : Vrai.
C’est la recommandation actuelle (EHS 2023). Les hernies asymptomatiques peuvent bénéficier d’une surveillance active. Il est recommandé d’aborder avec le patient les délais de traitement en tenant compte de son environnement social et professionnel, de son état de santé général, et de son souhait. La discussion porte sur : risque très faible d’urgence, possibilité d’opérer à froid si symptômes, choix du moment. Le patient doit être informé des signes d’alerte (douleur aiguë, irréductibilité, nausées, vomissements → urgence).
D : Ceinture de contention : Faux.
La ceinture herniaire n’a aucune indication validée pour traiter ou prévenir l’évolution d’une hernie. Elle peut donner une fausse sécurité, irriter la peau, ne prévient pas l’étranglement et n’est plus recommandée. À ne pas prescrire.
La diapositive de synthèse :
Finalement que faut-il retenir face à une douleur de l'aine et dans la stratégie de prise en charge hernie versus pubalgie ?
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique, à bientôt sur guideline.care !
Messages clés à retenir
Fiche reco "Douleur de l'aine en MG" :
Les points clefs à retenir face à une douleur de l'aine en MG :
1. La hernie inguinale, c'est CLINIQUE et pas radiologique.
Pas de tuméfaction impulsive à la toux ou au Valsalva debout = pas de hernie. Inutile de demander une écho « pour vérifier ». Vous trouverez des « hernies d'imagerie » qui n'expliquent rien et le chirurgien viscéral refusera d'opérer (risque de Douleur Chronique Post Opératoire).
2. Si pas de hernie palpée, sortez de la quête de la hernie.
Deux familles à explorer : tendinopathies (adducteurs, psoas, grand droit) et pathologies coxo-fémorales (CFA, coxarthrose). Le bon premier interlocuteur n'est pas le chirurgien viscéral => c'est le médecin du sport/ rhumatlogue.
3. Testez systématiquement les 5 carrefours, dans cet ordre.
1) Adducteurs (Squeeze test) 2) Psoas (flexion contrariée) 3) Grand droit (Sit-up contrarié) 4) Hanche (FADIR) 5) Orifices herniaires (palpation + Valsalva debout). Un seul muscle douloureux ne ferme jamais le diagnostic : il faut les 5.
4. Si vous prescrivez une écho, exigez « dynamique, debout + Valsalva ».
Écrivez-le sur l'ordonnance. Une écho en décubitus seul n'a aucune valeur pour confirmer ou infirmer une hernie. C'est la formule qui évite la chirurgie inutile et la perte de chance.
5. Chez le sportif jeune avec pubalgie résistante > 3 mois, pensez au Conflit Fémoro Acétabulaire (CFA).
La limitation de rotation interne de hanche (> 10° d'écart vs côté sain) et un test FADIR positif imposent un bassin de face + faux profil de Lequesne. CFA et pubalgie coexistent parfois sans imagerie de la hanche, la rééducation échoue.
