Cas clinique de la semaine 20 - Syndrome pseudo grippal en médecine générale

Cas clinique de la semaine 20 - Syndrome pseudo grippal

M. Bertrand L., 47 ans, vient vous voir ce matin de printemps dans votre cabinet de consultation dans les Ardennes. 

Il est agriculteur et ne vient vraiment pas souvent vous consulter en règle générale. 

"Docteur, je suis vachement embêté car depuis 4 jours, j'ai de la fièvre qui ne passe pas, vous n'auriez pas quelque chose de plus fort ? Je dois absolument être sur pied ce week-end car j'organise une petite fête autour de mon étang. J'ai commencé à remettre en état ma petite cabane de pêche au bord de l'étang, mais là j'ai mal dans les lombaires en plus, à force de me baisser pour nettoyer." 

Il est normotendu, ne prend aucun traitement. Il présente un tableau de rhinopharyngite fébrile. Il a eu l'ablation de la vésicule biliaire il y a 2 ans. Crise de goutte du gros orteil l'année dernière. Il a 38,6 °C malgré un paracétamol 1 g pris il y a quelques heures.

Vous prenez un temps de réflexion (ce patient ne vient pas pour rien d'habitude...) afin de structurer vos premiers réflexes diagnostiques. 

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?

• Vous faites un TROD COVID au cabinet
• Les diagnostics différentiels suivants sont légitimes : pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë, spondylodiscite infectieuse, abcès profond
• Vous prescrivez un AINS en alternance avec le paracetamol pour mieux contrôler la fièvre
• Vous faites une BU au cabinet et prescrivez : NFS, CRP sans autre bilan pour le moment.

Les bonnes réponses sont A et B.

Réponse A : Vrai.  Devant ce tableau fébrile, il est légitime de réaliser en première intention un test COVID-19 au cabinet, car le SARS-CoV-2 reste en circulation hors période épidémique et peut donner un tableau pseudo-grippal traînant.

Réponse B : Vrai. Le patient a factuellement de la fièvre et une lombalgie. Devant une lombalgie fébrile, il faut avoir cet algorithme décisionnel en tête :

Réponse C : Faux. Devant une fièvre inexpliquée, la prescription d'AINS peut exposer le patient à des complications infectieuses locales. L'Agence Nationale de la Sécurité du Médicament fait une note d'alerte sur ce sujet des complications infectieuses sous AINS. 

Réponse D : Faux. Le bilan comprenant BU, NFS, CRP est indiqué, mais il est incomplet ici devant le tableau clinique. Devant un tableau fébrile persistant inexpliqué, il faut au moins évaluer le retentissement :

1. Rénal => créatininémie, ionogramme sanguin 
2. Hépatique => ASAT, ALAT, GGT, TP, bilirubinémie

Donc, oui, il faut faire un bilan biologique devant ce tableau pseudo-grippal au printemps, mais non, pas uniquement NFS et CRP 😉 

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Astuce Soft Skills – Tip de consultation : « Recadrer la demande du patient sans le braquer » 💡

M. L. demande « quelque chose de plus fort » pour tenir son week-end. C'est une demande de soulagement immédiat, pas une demande de diagnostic. On recommande dans ce cas la technique du « oui-et-recadrage » : « Oui, je vais vous soulager rapidement la fièvre, et justement parce que vous voulez tenir ce week-end et que ça fait 4 jours que ça ne passe pas, on va prendre 5 minutes de plus pour s'assurer que ce n'est pas autre chose qu'une simple virose. » On valide la préoccupation, on l'utilise comme levier d'adhésion au bilan, on évite le rapport de force. Les études (Stewart 1995) montrent que l'adhésion aux examens complémentaires est multipliée par 2,3 quand le médecin pratique le recadrage explicite plutôt qu'une prescription contradictoire.

M. Bertrand L. vient vous revoir le surlendemain et vous montre la feuille des résultats biologiques de son bilan.

"Tenez, docteur, en plus j'ai du mal à lire la feuille avec mes lunettes, elles ne doivent plus être bonnes."

Quelle interprétation en faites-vous ?

• Ce bilan est globalement rassurant
• Selon les critères KDIGO 2012, cette modification définit déjà une insuffisance rénale aiguë de stade 1, qu'il faut prendre au sérieux malgré son apparente modestie.
• L'association thrombopénie discrète + IRA débutante + cytolyse hépatique modérée anictérique + protéinurie ++ + hématurie + leucocyturie aseptique (culture stérile + nitrites négatifs) constitue un patron évocateur d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë virale ou bactérienne
• Vous appelez l'infectiologue de votre CHU pour avis devant ce tableau d'IRA fébrile débutante.

Les bonnes réponses sont B, C et D. 

Réponse A : Faux. C'est un piège classique de la phase fébrile précoce de certaines maladies infectieuses... Pris isolément, chaque paramètre est « presque normal » ; pris ensemble, le tableau est anormal et incompatible avec une virose banale. Le retour à domicile fait courir un risque majeur : le passage en IRA sévère dans les 24-72 h qui suivent.

Réponse B : Vrai. Oui, la définition KDIGO 2012 d'une IRA stade 1 (AKIN 1) repose sur l'un des critères suivants : 

• Élévation de la créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, 
• Élévation × 1,5 à 1,9 par rapport à la valeur de référence, ou 
• diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6-12 h. 

Ici, avec une créat passée de 84 à 112 µmol/L (× 1,33, donc proche du seuil 1,5), on est dans le stade 1 débutant. Le DFG estimé est un complément utile (chute de 26 %), mais la créatinine seule, comparée à la baseline, suffit déjà à classer. Ne pas se laisser piéger par une valeur encore « dans la zone grise » de la norme du laboratoire : comparer au baseline du patient est la règle d'or !

Réponse C : Vrai. Le patron biologique observé est la signature d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë, qui se distingue radicalement d'une pyélonéphrite bactérienne par : ECBU stérile, nitrites négatifs, et leucocyturie aseptique (présence de leucocytes sans bactériurie).

Réponse D : Vrai. La conduite défendable EBM combine trois actions : (1) Adresser à l'hôpital sans urgence vitale immédiate, mais sans temporisation — c'est une admission programmée urgente (filière courte avec lit identifié) en infectiologie ou médecine interne, par ambulance non médicalisée d'un patient stable hémodynamiquement.

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Section Soft Skills – Tip de consultation 💡 :

Le piège n°1 du généraliste expérimenté n'est pas le résultat catastrophique => c'est le résultat presque normal. Notre cerveau cherche un chiffre rouge ; quand il n'y en a pas, il classe le bilan en « RAS » et passe à autre chose. La solution : lire un bilan en deux passages. 

Première passe : valeur par valeur, repérer les rouges. 

Deuxième passe (la plus importante) : « y a-t-il un patron ? Plusieurs valeurs discrètement déplacées dans la même direction, qui racontent une histoire ? » C'est cette deuxième lecture qui attrape les zoonoses subaiguës, les insuffisances rénales débutantes et les hémopathies de découverte. 

👉 Coût : 30 secondes. Rendement : élevé !

Vous appelez donc l'infectiologue du CHU de Reims, et il "tique" sur le nettoyage de la cabane de M. L.

Dans la discussion, il vous demande si le patient s'est plaint de sa vue, et vous vous rappelez soudainement de la remarque de M. L : "J'ai du mal à lire la feuille avec mes lunettes, elles ne doivent plus être bonnes."

"Mais oui, c'est bien sûr !"

L'infectiologue vous "prend le patient" en hospitalisation car il suspecte une pathologie bien précise, laquelle, à votre avis ?

• Brucellose
• Fièvre Q
• Leptospirose
• Hantavirus

La bonne réponse est C. 

Ce dossier clinique de cette semaine permet de faire un rappel sur les zoonoses. Et vous verrez, cela peut servir ! ...

Une zoonose, ce n’est pas “une maladie exotique” : c’est une infection dont le réservoir ou la source est animale, transmise à l’homme par contact direct, poussières/aérosols, eau/boue, aliments, morsure/griffure ou vecteur comme la tique.

En pratique, il faut y penser devant un tableau infectieux peu spécifique  :

👉 Fièvre, syndrome pseudo-grippal, cytolyse, thrombopénie, insuffisance rénale. C'est le cas ici de M. L. 

Fièvre floue 

+ 

Exposition animale/environnementale 

= 

Zoonose... jusqu'à preuve du contraire...

 Puis orienter selon le mode d’exposition : 

• Ruminants = fièvre Q ou brucellose ; 
• Eau-boue-rongeurs = leptospirose ;
• Poussières de grange = hantavirus ; 
• Tiques/gibier = Lyme/tularémie/rickettsiose.

Alors, comment s'y retrouver au sein de toutes ces pathologies pas très fréquentes ? Il y a une fiche pour cela 👇 😉

Que retenir dans cette présentation clinique ? 

M. L est agriculteur et a une fièvre qui persiste depuis quelques jours. Il nettoie une cabane au bord de l'eau... Il faut donc raisonner comme suit : 

1) Fièvre chez l'agriculteur => Est-ce une zoonose ? 

2) Quel est le mode d'exposition possible ? Ici, nettoyer une cabane au bord de l'eau => Exposition à l'urine de rongeurs => Leptospirose et hantavirose.

Au total, au lieu de retenir la sémiologie de pathologies voisines mais différentes qu'on ne rencontre pas très souvent... il faut savoir y penser : "Fièvre + exposition possible" et avoir sur soi (dans son ordinateur) le bilan biologique standard pour les rechercher si besoin : 

Modèle d'ordonnance type à copier-coller dans fiche reco sur www.guideline.care

M. L est hospitalisé en maladies infectieuses et, quelques jours plus tard, vous croisez son épouse dans la rue. Vous demandez des nouvelles et elle vous rapporte qu'ils n'ont finalement pas retrouvé "la maladie des rongeurs" et que "son rein ne fonctionne pas bien, mais aussi ses poumons maintenant".

Au retour dans votre cabinet, vous regardez le courrier de transmission de l'infectiologue. La sérologie de leptospirose est en effet négative. 

L'après-midi même, tout s'emballe... Mme L. vient vous voir car elle aussi a de la fièvre, elle tousse. Elle a l'habitude de vous partager les photos de son fils qui part souvent en vacances. Elle vous montre cette photo de vacances de son fils et de sa belle-fille, ils sont revenus depuis un mois maintenant : "le temps passe vite", dit-elle. 

Le téléphone sonne, c'est le numéro du CHU... vous n'avez pas le temps de répondre car Mme L. est devant vous et vous parle de son mari qui ne va pas bien...

Que faites-vous ? 

• Je prescris le bilan biologique standard avec les sérologies zoonoses
• Je prescris le bilan biologique standard sans les sérologies zoonoses d'emblée : NFS, CRP, DFG, Bilan hépatique.
• Je donne un masque FFP2 à la patiente et j'en place un pour moi aussi
• J'appelle le 15

Les bonnes réponses sont C et D. 

En fait, que se passe-t-il ici ? Le diagnostic de suspicion de leptospirose n'était pas le bon. Pourtant, l'exposition aux poussières de rongeurs lors du nettoyage de la cabane rendait tout à fait licites deux diagnostics : 

• Leptospirose par inhalation des poussières souillées par l'urine et les déjections de rongeurs.
• Hantavirose par inhalation des poussières souillées par l'urine et les déjections de rongeurs.

Première chose à retenir : leptospirose et hantavirose sont deux diagnostics différentiels très proches +++

Deuxième chose à retenir : il existe deux types d'hantavirus. Il s'agit de deux maladies très différentes qui portent pourtant le même nom : hantavirose. 

Explications : 

Cliquez ici pour ouvrir la fiche reco "hantavirose en MG"

Finalement, vous avez appelé le 15 pour alerter sur un foyer possible d'hantavirus du "Nouveau Monde". 

Le téléphone sonne de nouveau... vous décrochez, c'est le médecin responsable de l'établissement de santé de référence (ESR) pour le risque épidémique et biologique (REB) de Nancy. 

Que va-t-il vous dire ? 

• Isoler Mme L. dans une pièce à part en FFP2 en attendant le 15
• Vider la salle d'attente en prenant les noms de tous les patients présents
• Demander à la secretaire de ne plus faire entrer de patients.
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont A, B et C.

Toujours pour bien faire la différence entre un hantavirus transmis par les rongeurs dans une grange en France = hantavirus de l'Ancien Monde ET un hantavirus du Nouveau Monde dont la létalité est forte et la transmission interhumaine possible, voici la CAT comparative :

Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique un peu spécial sur l'hantavirus qui fait l'actualité ces derniers temps.

Voici la fiche de reco de guideline.care sur le sujet :

Finalement, que retenir face à l'émergence d'hantavirus du Nouveau Monde ?

1) Toute fièvre dans les 6 semaines suivant un retour d'Amérique du Sud doit faire y penser (le délai de 6 semaines est long et donc piégeux).

2) Face à une suspicion d'hantavirus du Nouveau Monde : appeler le 15, isoler le patient avec un masque FFP2 et noter tous les contacts en salle d'attente déjà et chez les proches => ISOLER et ALERTER.

3) L'hantavirus de l'Ancien Monde, c'est celui des rongeurs qui se transmet par les aérosols de déjections dans des endroits sales, il n'y a pas de transmission interhumaine et le diagnostic différentiel principal (car il a le même mode de contamination) est la leptospirose.

4) L'hantavirus du Nouveau Monde peut se transmettre par contamination interhumaine, il est responsable d'un SDRA et a un taux de mortalité élevé.

5) Les prodromes et la phase d'incubation sont les mêmes : 6 semaines + fièvre peu spécifique.

Et voilà, vous savez tout ! À bientôt et à la semaine prochaine 😉

 

Messages clés à retenir

Les points clefs à retenir : 

1) Toute fièvre dans les 6 semaines d'un retour d'Amérique du Sud doit y faire penser (le délai de 6 semaines est long et donc piégeux).

2) Face à une suspicion d'hantavirus du nouveau monde : appeler le 15, isoler le patient avec un FFP2 et noter tous les contacts en salle d'attente déjà et chez les proches => ISOLER et ALERTER.

3) L'hantavirus de l'ancien monde, c'est celui des rongeurs qui se transmet par les aérosols de déjection dans des endroits sales, il n'y pas de transmission interhumaine et le diag. différentiel principal (car il a le même mode de contamination) c'est la leptospirose. 

4) L'hantavirus du nouveau monde, il peut se transmettre par contamination interhumaine, il est responsable d'un SDRA et a un taux de mortalité élevé.

5) Les prodromes et la phase d'incubation sont les même : 6 semaines + fièvre peu spécifiques.

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La fiche reco sur l'hantavirus :

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