Cas clinique de la semaine 07 - Douleur de hanche en médecine générale

Cas clinique de la semaine 07 - Douleur de hanche

M. Jean, 72 ans, vous consulte en cette journée maussade d'hiver pour une douleur de la hanche droite apparue progressivement depuis 3 semaines. 

Il a été opéré d'une Prothèse Totale de Hanche (PTH) il y a 2 ans. La douleur est principalement inguinale et survient à la marche. 

La cicatrice est propre, il n'a pas de fièvre.

Il souffre d'HTA traitée par IEC (Périndopril 5mg) avec une TA équilibrée.

Quelle est votre conduite à tenir initiale ?

• Prescrire d'emblée une IRM de hanche pour analyser les parties molles.
• Rassurer le patient : une prothèse peut être "météo-sensible" après 2 ans.
• Prescrire une radiographie de la hanche (face/profil) et un bilan inflammatoire (NFS, CRP).
• Initier une cure d'AINS pendant 10 jours avant tout examen.

La bonne réponse est C.

Réponse A : Faux. En première intention, l'IRM est limitée par les artefacts métalliques générés par les composants de la prothèse (phénomène de susceptibilité magnétique), qui masquent précisément la zone d'interface os-prothèse et les tissus adjacents. Comme on le dit depuis toujours, ne cédez pas non plus à l'idée d'une IRM plus performante qu'une Rx standard. En orthopédie articulaire, tous les chirurgiens nous alertent sur un trop grand nombre de patients bénéficiant d'IRM sans avoir eu de radio standard au préalable. 

EBM & Recommandations 👉 Selon les recommandations de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, l'imagerie de première ligne reste la radiographie standard. L'IRM ne doit être envisagée qu'après un bilan standard normal pour rechercher une pathologie des parties molles (tendinopathie, bursite) si le diagnostic reste incertain !

Réponse B : Faux. Le terme "météo-sensible" n'a aucune valeur médicale face à une prothèse totale de hanche. Une PTH est censée être une articulation "oubliée". Une douleur qui apparaît après une période d'indolence (ici 2 ans après l'intervension) doit être considérée comme un signal d'alarme ! Y compris en hiver ...

EBM & Recommandations 👉 Tout changement dans le caractère indolore d'une PTH impose l'élimination systématique des "3 tueurs" de la prothèse : 

1. l'infection (précoce ou tardive par voie hématogène), 
2. le décèlement (mécanique ou septique) et 
3. l'instabilité. 

Négliger ce symptôme expose au risque de perte de capital osseux ou de choc septique.

Réponse C : Vrai C'est le "Gold Standard" du bilan initial en médecine générale.

Radiographie (Face bassin, Face et Profil de hanche) : Permet de vérifier l'absence de liseré clair (signe de descellement), de migration des pièces, de calcifications péri-prothétiques ou d'usure du polyéthylène.

Bilan Biologique (NFS, CRP) : Indispensable pour éliminer une infection chronique ou "à bas bruit". Une CRP normale est un excellent signe de valeur prédictive négative, bien qu'elle ne l'élimine pas à 100%.

EBM & Recommandations 👉 La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise ce bilan systématique devant toute hanche prothésée douloureuse. Il permet d'orienter vers une cause mécanique (radio anormale, bio normale) ou inflammatoire/infectieuse (bio anormale).

Réponse D : Faux Initier des AINS sans diagnostic est dangereux dans ce contexte spécifique. Si la douleur est liée à une infection péri-prothétique, les AINS vont diminuer artificiellement la douleur et la fièvre, retardant le diagnostic. De plus, ils n'apportent aucune information étiologique.

EBM & Recommandations 👉 L'Evidence Based Medicine préconise de ne pas "éteindre le feu" biologique avant d'avoir documenté l'absence d'infection. Le traitement antalgique de palier 1 ou 2 est autorisé le temps du bilan, mais les AINS doivent être maniés avec prudence tant que l'intégrité de l'interface os-prothèse n'est pas confirmée.

Dr Thomas Goetzmann, chirurgien orthopédique, nous résume les drapeaux rouges à ne pas rater devant une douleur de hanche sur PTH ! 

Lors de l'examen, vous remarquez que M. Jean a beaucoup de mal à décoller son talon du plan du lit lorsqu'il est allongé. De plus, il s'aide de ses mains pour porter sa jambe lorsqu'il s'assoit sur la table d'examen.

Quelle pathologie péri-prothétique suspectez-vous prioritairement ?

• Une tendinite du moyen fessier.
• Un conflit du tendon du psoas sur la cupule.
• Une luxation de la prothèse.
• Une rupture des ischios-jambiers.

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux. Le moyen fessier donne plutôt des douleurs latérales (péri-trochantériennes) et une boiterie de Trendelenburg.

Réponse B : Vrai. L'impossibilité de lever la jambe tendue (clinostatisme) et le signe de "porter sa jambe" pour s'asseoir sont très spécifiques d'une pathologie du psoas.

Réponse C : Faux. Une luxation est une urgence absolue avec une impotence fonctionnelle totale et une déformation visible, ce qui n'est pas le cas ici !

Réponse D : Faux. Les ischios-jambiers donnent des douleurs postérieures (fesse) exacerbées par la flexion contrariée du genou.

Comment raisonner face à une douleur de hanche en général (sans PTH), Dr Thomas Goetzmann nous explique son algorithme décisionnel simple et rationnel dans cette courte video : 

La radiographie de M. Jean est normale et la CRP est à 2 mg/L. 

La cicatrice est belle et devant la douleur de clinostaltisme, ous suspectez une irritation du Psoas dans un conflit psoas-cupule (irritation du tendon par le bord de la prothèse).

Quel examen demander pour confirmer ce conflit mécanique ?

• Une scintigraphie osseuse.
• Un arthro-scanner de hanche.
• Une échographie de hanche et un scanner avec protocole de réduction d'artefacts.
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. La scintigraphie est utile pour le décèlement ou l'infection, pas pour un conflit des parties molles.

Réponse B : Faux. L'arthro-scanner est excellent pour le cartilage sur hanche native, mais moins spécifique ici qu'un scanner dédié à la position des pièces prothétiques.

Réponse C : Vrai. L'échographie pourra montrer une collection des parties molles dans le Psoas et le scanner cherchera un débord de la cupule dans le bassin !

L'échographie confirme une tendinopathie distale de l'ilio-psoas avec une petite lame liquidienne dans la bourse, en regard du col prothétique. Le diagnostic de conflit cupule-psoas est donc confirmé, félicitations ! 

Quelle stratégie thérapeutique de première intention proposez-vous au patient ?

• Adresser immédiatement au chirurgien
• Abstention thérapeutique, la résolution est toujours spontanée.
• Repos relatif (arrêt des activités déclenchantes), AINS per os en cure courte (si pas de contre-indication) et kinésithérapie spécifique.
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C.

👉 Traiter la cause fonctionnelle et l'inflammation ! 

Le conflit est un cercle vicieux : Frottement -> Inflammation (bursite/tendinite) -> Douleur -> Contraction musculaire réflexe -> Augmentation du frottement.

Le traitement médical vise à briser ce cercle à plusieurs niveaux :

AINS (ex: kétoprofène, ibuprofène, diclofénac...) : Action sur l'inflammation. Une cure courte (7-10 jours) à dose efficace pour "éteindre l'incendie" aigu de la bursite. Attention aux comorbidités du sujet âgé (rein, estomac...).

Repos relatif : Action sur le frottement. Il ne s'agit pas de rester au lit ! Il faut supprimer temporairement les gestes qui provoquent le conflit : arrêt des grands escaliers, de la marche en côte, ne pas forcer sur la flexion.

Kinésithérapie spécifique : Action sur la biomécanique. C'est fondamental !

Étirements du psoas : Un psoas rétracté est plus tendu et frotte plus fort. L'assouplir diminue la pression sur la cupule.

Renforcement des antagonistes : Renforcer les fessiers et les ischio-jambiers aide à stabiliser le bassin et à "reculer" la tête fémorale, soulageant l'appui antérieur.

👉 Vous pouvez prendre rdv auprès du chirurgien au décours (même en cas de disparition de la douleur) pour pouvoir analyser finement la situation de la cupule et s'il faut discuter d'un geste chirurgical de reprise. 

👉 Dans tous les cas, si ce traitement médical ne permet pas de faire céder la douleur, il faudra adresser le patient au chirurgien pour discuter une infiltration du psoas. 

Si l'inflammation résiste aux AINS par voie orale et que la kiné ne suffit pas à soulager le frottement, il faut amener un anti-inflammatoire puissant (corticoïde retard) directement sur le lieu du conflit avec un guidage en imagerie !

Pourquoi GUIDÉE par imagerie ? C'est IMPÉRATIF.

Sécurité : L'aiguille doit injecter dans la bourse du psoas, à côté de la prothèse, mais ne doit jamais pénétrer dans l'articulation prothétique. Une injection intra-articulaire comporte un risque majeur d'inoculation septique (infection de prothèse). Le guidage (échographie le plus souvent, ou radioscopie) garantit la position extra-articulaire de l'aiguille.

Le double intérêt : Thérapeutique ET Diagnostique (Test de "anesthésiant local").

Souvent, le radiologue associe un anesthésique local (lidocaïne/ropivacaïne) au corticoïde.

Si le patient se lève de la table d'examen et dit : "Docteur, je n'ai plus mal du tout en levant la jambe !", le test est positif. Cela prouve à 100% que la douleur venait bien de là. Si la douleur persiste malgré une infiltration bien placée, le diagnostic doit être remis en cause. Mais là encore c'est du domaine du chirurgien ! Le Mg doit savoir reconnaître le conflit et débuter un traitement par AINS, kiné au delà c'est du ressort du spécialiste de la hanche.

Après avoir réglé son problème de psoas, M. Jean s'inquiète : il a l'impression que sa jambe opérée est "un peu plus longue" que l'autre.

À partir de quelle valeur une compensation (talonnette) est-elle généralement discutée ?

• Dès 2 mm
• 5 mm
• 1cm
• Uniquement si la différence dépasse 3 cm.

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. C'est infra-clinique.

Réponse B : Faux. Bien que le ressenti puisse commencer vers 7-8 mm, on ne compense pas systématiquement.

Réponse C : Vrai. La barre symbolique du centimètre est souvent retenue pour envisager une compensation, à condition qu'elle soit incomplète et que l'inégalité soit réellement gênante.

Réponse D : Faux. 3 cm est une inégalité majeure qui aurait été détectée bien plus tôt.

Et voilà c'est la fin de ce cas clinique ! Retrouvez la fiche de synthèse et les modèles d'ordonnances types sur votre site www.guideline.care. 

Mon astuce : J'ouvre une fenêtre sur mon ordinateur en cs à côté de mon logiciel patient et je vérifie une fiche si j'ai besoin de vérifier un algorithme décisionnel. Simple, pratique et RAPIDE ! 

A la semaine prochaine sur guideline.care !

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir face à une douleur de hanche : 

1) Toute douleur sur PTH doit faire éliminer une infection ou un descellement.

2) Le bilan de première intention est le couple Radio Face/Profil + Bilan inflammatoire (NFS/CRP).

3) Une douleur inguinale avec incapacité de lever le talon du lit oriente vers le muscle psoas.

4) Une douleur latérale (trochanter) oriente vers le moyen fessier.

5) Ne jamais prescrire d'antibiotiques à l'aveugle sur une suspicion d'infection de prothèse.

6) L'échec d'une infiltration de corticoïdes au bout de 3 semaines signifie souvent une inefficacité définitive.

7) Une douleur irradiant au-delà du genou jusqu'au pied oriente vers une origine lombaire plutôt que la hanche.

8) Le scanner avec réduction d'artefacts est l'examen de choix pour analyser la position des pièces prothétiques.

9) La rupture complète du moyen fessier est une urgence relative pour éviter l'involution graisseuse du muscle.

10) La compensation d'une inégalité de longueur se discute à partir de 1 cm si elle est ressentie.

Fiche reco A4 :