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Cas clinique de la semaine 03 - Epaule
Vous recevez en consultation M. Bernard, 52 ans, artisan peintre.
Il consulte pour une douleur de l'épaule dominante (droite) qui traîne depuis 3 mois. La douleur est mécanique, survenant surtout lorsqu'il lève le bras pour peindre des plafonds, mais elle commence à le réveiller la nuit lorsqu'il se tourne sur ce côté.
Il n'a pas d'antécédent traumatique récent, mais signale avoir "forcé" sur un chantier il y a quelques semaines. Il est non diabétique.
M. Bernard s'assoit. Il grimace en enlevant sa veste. Avant même de penser à une tendinite ou à prescrire une imagerie, vous débutez votre examen clinique.
Parmi ces propositions, que feriez vous en premier dans votre examen physique ?
- Réaliser immédiatement la manœuvre de Jobe pour tester le supra-épineux
- Évaluer la mobilité passive de l'épaule pour rechercher une raideur
- Palper l'articulation acromio-claviculaire pour rechercher une disjonction
- Demander au patient de faire des mouvements actifs pour voir "où ça bloque"
La bonne réponse est B.
👉 Devant une douleur d'épaule, la question première est : L'épaule est-elle raide ?.
Cela s'évalue par la mobilisation passive (et non active) de l'épaule, comparativement au côté sain.
Si l'épaule est raide (limitée en passif), on s'oriente vers une capsulite ou une arthrose.
Si l'épaule est souple, on peut alors rechercher une pathologie de la coiffe, du biceps ou de l'acromio-claviculaire.
Le signe discriminant majeur : La Rotation Externe (RE1).
L'élément qui sépare immédiatement le "Conflit/Tendinopathie" des pathologies articulaires (Arthrose/Capsulite) est la Rotation Externe coude au corps.
=> Dans le conflit, la RE est normale. => Dans l'arthrose et la capsulite, la RE est limitée.
Application au cas : "Si M. Bernard a une rotation externe normale, on s'orienterait vers un conflit (douleur dans la zone du 'badge' deltoïdien). S'il était bloqué, ce serait une capsulite ou de l'arthrose."
Voici un algorithme décisionnel, issu de notre fiche reco =>
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Pourquoi les autres réponses sont fausses ?
Réponses A et C : Ces tests (testing tendineux, palpation acromio-claviculaire) ne se font que si l'épaule est souple.
Réponse D : La mobilité active teste la force et la douleur, mais seule la mobilité passive définit la raideur articulaire.
🎬 L'explication video :
Découvrez dans cette 1ère video, la partie initiale de l'examen clinique réalisé par Dr Adrien Jacquot, chirurgien orthopédique à Nancy :
🧠 Au-delà du diagnostic :
"Une bonne consultation ne se juge pas uniquement à la justesse du diagnostic, mais au sentiment du patient d’avoir été compris, rassuré et accompagné".
L'examen de la mobilité passive est normal : l'épaule de M. Bernard est souple.
Vous explorez alors les structures tendineuses. En effet, vous suspectez une atteinte de la coiffe des rotateurs compte tenu de son métier (travailleur manuel, mouvements répétés au-dessus de la tête) et de son âge (> 40 ans).
D'ailleurs, point important : toujours penser à demander le côté dominant du patient : est-il droitier ou gaucher ?
Vous souhaitez tester le muscle supra-épineux (sus-épineux). Quelle manœuvre réalisez-vous ?
- Le "Lift off test" (ou Gerber)
- Le test de Neer
- La manœuvre de Jobe
- La manœuvre de Patte
La bonne réponse est C.
Explication : La manœuvre de Jobe teste spécifiquement le muscle supra-épineux. C'est le tendon le plus fréquemment atteint dans une atteinte de la coiffe des rotateurs.
Pourquoi les autres réponses sont fausses ?
Réponse A (Gerber) : Teste le muscle sub-scapulaire (sous-scapulaire).
Réponse B (Neer) : Est un signe de conflit sous-acromial, pas un test musculaire spécifique d'un tendon.
Réponse D (Patte) : Teste les rotateurs externes (infra-épineux).
Les tests de l'épaule résumés en une image :
📚 Mon conseil de chir ortho :
Attention, un test de Jobe est positif en cas de faiblesse musculaire constatée pas de douleur déclenchée ! Très souvent, on confond la douleur et la faiblesse musculaire dans ce test ! Un test de Jobe est positif en cas de faiblesse musculaire. Difficile de mesurer une faiblesse musculaire a priori ... faites l'examen COMPARATIVEMENT au côté sain et vous constaterez ou non une différence de force musculaire !
Voici comment je réalise une manoeuvre de Jobe en pratique et en video !
L'examen clinique retrouve une manœuvre de Jobe douloureuse mais sans déficit de force franc. Le test de Neer est positif. Vous suspectez une tendinopathie de la coiffe sans rupture.
M. Bernard, inquiet pour son travail, vous demande : "Docteur, on fait une IRM pour voir ce qui est cassé ?"
Quelle est votre prescription d'imagerie à ce stade ?
- Une IRM de l'épaule droite pour visualiser les tendons
- Une échographie seule, car c'est le meilleur examen pour les tendons
- Des radiographies standards de l'épaule : Face + Profil de Lamy
- Un arthroscanner pour vérifier l'état du cartilage et des tendons
La bonne réponse est C.
L'examen de 1ère intention est la radiographie face + profil de Lamy. Elle est indispensable avant tout examen plus complexe. Elle permet de voir s'il y a des calcifications (épaule douloureuse plus ou moins aiguë ici chez le patient !) et des signes d'arthrose pouvant débuter.
👉 Ces 2 situations cliniques très fréquentes sont mieux diagnostiquées à la Rx qu'à l'IRM !
Pourquoi les autres réponses sont fausses ?
Réponse A (IRM) : C'est un examen de 2ème intention. Il est serait par la suite "totalement anormal" de consulter un spécialiste de l'épaule avec une IRM sans radio simple.
Réponse B (Échographie) : Utile en débrouillage, mais opérateur-dépendant. Elle ne remplace pas la radio.
Réponse D (Arthroscanner) : Examen invasif et irradiant, de 3ème intention, à réserver au spécialiste de l'épaule en cas de doute pré-opératoire => ne devrait pas être prescrit en MG.
🎬 L'explication video :
Dans cette video, Dr Adrien Jacquot, chirurgien orthopédique à Nancy, vous explique comment raisonner face à une douleur d'épaule finalement :
🧠 Au-delà du diagnostic :
Face à un patient qui perçoit la radiographie comme un examen "au rabais" comparé à l'IRM, appliquez le principe de l'exploration des attentes :
- Validez son désir de précision => Je comprends que vous vouliez le meilleur examen possible
- Puis "recadrez", pour mieux négocier le plan de soin, en expliquant que la radiographie n'est pas prescrite comme une économie budgétaire, mais comme l'examen indispensable et plus performant que l'IRM dans son cas.
"Prescrire le “meilleur” examen n’est pas toujours prescrire l’examen le plus sophistiqué..."
Quand un patient demande une IRM, il cherche souvent une garantie de sérieux plus qu’un examen précis : notre rôle est alors de transformer cette attente en un plan logique, compréhensible et partagé.
Pourquoi ça marche ?
On reconnait la demande implicite du patient (qualité, sécurité, “meilleur soin”)
On repositionne le médecin comme garant du sens, pas comme simple prescripteur
👉 la consultation n’est pas une liste d’actes, mais un processus qui transforme un problème en plan acceptable pour les deux parties.
M. Bernard revient vous voir avec ses radiographies.
Elles sont normales (pas d'arthrose, pas de calcification, espace sous-acromial conservé). L'échographie réalisée en complément montre une tendinopathie du supra-épineux sans rupture transfixiante. La douleur persiste et gêne son travail.
Quelle est la stratégie thérapeutique à adopter à ce stade ?
- Adresser au chirurgien pour décider de la suite du traitement
- Prescrire une immobilisation stricte coude au corps pendant 3 semaines.
- Traitement médical conservateur : AINS, antalgiques, kinésithérapie, et adaptation du poste de travail
- Infiltration d'épaule pour casser le cercle vicieux algique
La bonne réponse est C.
Explication : Le traitement des tendinopathies de la coiffe est conservateur en première intention. Il associe le traitement symptomatique (AINS/Antalgiques), la rééducation (kiné) et surtout l'adaptation professionnelle/repos relatif.
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Pourquoi les autres réponses sont fausses ?
Réponse A (Chirurgie) : La chirurgie n'est envisagée qu'en 2ème intention, après échec du traitement médical bien conduit (généralement 6 mois). Seuls 10% des cas sont opérés.
Réponse B (Immobilisation) : Il ne faut pas immobiliser strictement (risque de raideur), mais mettre au repos relatif. L'épaule est une articulation qui s'enraidit très rapidement. Toute décision d’immobilisation doit donc être prise avec une extrême prudence et rigueur face à ce phénomène.
Réponse D (Infiltration) : Possible, mais fait partie de l'arsenal de 2ème ligne ou en complément, pas "dès aujourd'hui" en intra-tendineux (risque de fragilisation). Les infiltrations se font dans l'espace sous-acromial. Ce geste peut être réalisé sous contrôle échographique notamment en MG si l'on est formé à l'emploi de ce type d'appareil.
Six mois ont passé. M. Bernard a bien suivi ses séances de kinésithérapie et a adapté son poste.
Malgré cela, les douleurs nocturnes persistent et il décrit une perte de force progressive. Vous prescrivez alors une IRM qui révèle une rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec une petite rétraction.
Quelle est la conduite à tenir la plus appropriée ?
- Poursuivre la kinésithérapie encore 6 mois, la cicatrisation spontanée est fréquente
- Adresser M. Bernard à un chirurgien de l'épaule
- Adresser M. Bernard à un médecin du sport pour réaliser une infiltration de PRP (Plasma Riche en Plaquettes)
- Demander un arthroscanner pour confirmer l'IRM
La bonne réponse est B.
Devant une rupture de coiffe symptomatique après échec de 6 mois de traitement médical bien conduit, un avis chirurgical est indiqué. De plus, chez un sujet actif de 52 ans, la réparation peut être discutée pour récupérer la force et soulager la douleur.
Pourquoi les autres réponses sont fausses ?
Réponse A : Une rupture transfixiante ne cicatrise pas spontanément. Si les symptômes persistent à 6 mois, il faut changer de stratégie.
Réponse D : L'IRM est suffisante pour le diagnostic des parties molles et des ruptures. L'arthroscanner est généralement demandé par le chirurgien s'il a besoin de précisions osseuses ou cartilagineuses supplémentaires.
Réponse C : Le PRP n’est pas recommandé en première intention dans les ruptures transfixiantes symptomatiques de la coiffe, en raison d’un niveau de preuve insuffisant et de l’absence de recommandation officielle (HAS).
Il ne corrige pas le problème mécanique d’une rupture complète avec rétraction, M. Bernard présente une rupture transfixiante avec rétraction. Le PRP (une injection biologique) ne peut pas corriger mécaniquement une rupture complète d'un tendon rétracté. Seule la chirurgie peut réinsérer le tendon à l'os.
🎬 L'explication video :
Dans cette video, Dr Adrien Jacquot, vous synthétise l'essentiel à savoir dans la prise en soins d'une tendinopathie de l'épaule :
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique ! Félicitations 😃
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Messages clés à retenir
10 Points Clefs à Retenir ("Take Home Messages")
1) L'épaule est un complexe de 5 articulations, pas seulement la gléno-humérale.
2) Premier temps de l'examen : Toujours tester la mobilité passive pour éliminer une raideur.
3) Épaule raide à radio normale = Capsulite rétractile (diagnostic d'élimination).
4) Épaule souple après 40 ans => Penser à la coiffe des rotateurs.
5) Imagerie de 1ère intention : Toujours Radiographies standards (Face + Profil de Lamy).
6) Jamais d'IRM sans radio préalable ; la radio voit mieux les calcifications.
7) Manœuvre de Jobe : Teste le supra-épineux ; Manœuvre de Patte : Teste l'infra-épineux.
8) Traitement de la tendinopathie : Médical et conservateur en 1ère intention (Kiné + AINS + Repos).
9) Chirurgie de la coiffe : Uniquement après échec de 6 mois de traitement médical ou rupture aiguë traumatique.
10) L'arthroscanner : Examen invasif de 3ème intention, à laisser à l'appréciation du spécialiste.
La fiche de synthèse :
La dernière recommandation HAS en vigueur :
