Épisode 3 : Quels sont les traitements du SAOS de l'enfant ?

“L’enfant stupide et paresseux qui souffre de céphalées à l’école, respire plus par la bouche que par le nez, ronfle et passe des nuits agitées, se réveille avec la bouche sèche, est digne des meilleurs soins prodigués par l’infirmière ” Hill W. 1889 (British medical journal)

I) Introduction

En l'absence de traitement, le SAOS a des répercussions sur la qualité de vie des enfants, sur leurs performances neurocognitives, scolaires et sur leur comportement. Le SAOS est un diagnostic différentiel du TDAH.

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Le bilan diagnostique, lors de l'exploration d'un trouble respiratoire obstructif chez l'enfant devrait idéalement comprendre une consultation O.R.L., en orthopédie dento-faciale (ODF), en kinésithérapie et en orthophonie. La principale cause du SAOS est une étroitesse anatomique des voies aériennes supérieures causée par une hypertrophie adéno-amygdalienne. L'O.R.L. disposant des moyens d'exploration des voies aériennes, par nasofibroscopie notamment, peut déterminer le siège de l'obstruction, aussi est-il le premier médecin référent à qui adresser les patients suspect de SAOS.

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Quand le tableau clinique est évident, l'O.R.L. peut poser l'indication d'un traitement chirurgical par adéno-amygdalectomie sans réaliser de polysomnographie.

La polysomnographie sera systématique en revanche pour les SAOS de type III.

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Les différentes modalités thérapeutiques du SAOS sont :

La chirurgie ORL
Le traitement médicamenteux ORL-allergologiques
L'orthopédie dento-faciale (orthodontie)
Le Traitement Oro-Myo-Fonctionel (TOMS) par kinésithérapeutes spécialisés ou orthophonistes spécialisées.
L'appareillage par Pression Positive Continue (PPC) qui concerne les enfants présentants un SAOS sévère avant traitement ORL ou orthodontique et surtout les enfants SAOS de type III.

II) La chirurgie ORL

La première ligne de traitement du SAOS pédiatrique est la prise en charge de l’hypertrophie des organes lymphoïdes pharyngés, qui connaissent un pic de croissance entre 3 et 5 ans.

Depuis quelques années, s'est développée la chirurgie d'amygdalectomie partielle. L'amygdalectomie partielle parait aussi efficace que les amygdalectomies totales et serait moins douloureuse et aurait un risque hémorragique moindre. Lors du geste amygdalectomie, s'il existe une hypertrophie des végétations, le chirurgien réalisera un geste d'adénoïdectomie associé.

III) Les traitements médicamenteux ORL-allergologiques

L’inflammation est fréquente dans les troubles respiratoires obstructifs de l’adulte et de l’enfant. Elle favorise l’hypertrophie des organes lymphoïdes et jouerait un rôle dans les anomalies cardiovasculaires observées dans le SAOS. L’efficacité des corticoïdes par voie nasale sur les événements respiratoires anormaux a été montrée.

Il faut souligner par ailleurs l’intérêt d’une consultation d’allergologie face à une rhinite chronique. Elle permettra la réalisation de tests cutanés, et une prise en charge adaptée par corticoïdes locaux, antihistaminiques, désensibilisation, et éviction ou suppression des allergènes ou irritants domestiques.

IV) Le traitement orthopédique dento-facial (ODF)

Le squelette craniofacial de l’enfant répond au cours de sa croissance aux sollicitations fonctionnelles et aux facteurs environnementaux ; les traitements d’ODF trouvent ainsi une application dans le SAOS pédiatrique en cherchant, grâce à l’application de forces continues et prolongées dans le temps, à obtenir une expansion orthopédique de certains os de la face.

Deux dispositifs ODF ont été spécifiquement appliqués pour les enfants atteints de SAOS :

la disjonction maxillaire rapide
et les orthèses d’avancée mandibulaire

Retenons que ces traitements viennent en 2eme intention, après l'adéno-amygdalectomie en cas d'hypertrophie et qu'il ne sont disponibles qu'à partir de l'âge de 4 ans => quand toutes les dents temporaires ont fait leur éruption et quand l’enfant peut se montrer coopérant.

IV) Le traitement oro-myo-facial (TOMF)

Les traitements chirurgicaux, orthopédiques et médicamenteux présentés plus haut génèrent une modification structurelle des voies aériennes, mais pas nécessairement de modification neuromusculaire. Or, la restauration d’une ventilation nasale spontanée est un objectif majeur qui est donc l'objectif du TOMF.

Il est recommandé chez tous les enfants atteints de SAOS persistant après la première ligne de traitement. Guilleminault et al sont allés plus loin en affirmant qu’une absence de rééducation fonctionnelle orofaciale conduisait à la récurrence du SAOS. Selon Guilleminault et al, la rééducation fonctionnelle est plus facile chez l’enfant à partir de 6 ans, mais elle repose surtout sur le degré d’implication de la famille qui doit soutenir la répétition des exercices à la maison.

On peut donc constater que le traitement par PPC est marginal dans la prise en charge de l'apnée du sommeil de l'enfant. Le traitement par PPC concerne en effet les enfants souffrant d'apnée sévère avant la mise en place d'un traitement étiologique Orl, allergologie ou orthodontique et les enfants présentant une apnée de type III.

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