Épisode 4 : L'examen de l'enfant en âge scolaire

La phrase du jour : 

« A l'âge scolaire, il faut dépister toute pathologie qui peut ralentir la progression des apprentissages » 

Pour l’enfant en âge verbal, l’interrogatoire est important, il faut rechercher des signes d’asthénopie (= fatigue visuelle) témoin d’une hypermétropie non corrigée et mal compensée ou d’insuffisance de la convergence.

Typiquement, il s’agit de maux de tête frontaux le soir en sortant de l’école, accompagnés parfois de sensation d’étau autour de l’œil et de vision floue intermittente. On recherche également des difficultés visuelles (notamment en vision de loin pendant la croissance = myopie ?) et des difficultés d’apprentissage.

👉🏻 Poser également la question d’un strabisme divergent intermittent à la fatigue, facilement observé par les parents.

Rappelez-vous, les parents ne se trompent que rarement en matière de strabisme, s'ils en voient un... 9 fois sur dix il y en a réellement un ! 
Rappelez-vous aussi que la coordination des yeux n'est pas immédiate à la naissance donc un strabisme dans les 6 premiers mois de vie est souvent normal lorsqu'il est léger. 

En cas de doute 👉🏻   photo pour un orthoptiste ou un ophtalmologue pour avis rapide 👍

Je conseille un examen de lecture en monoculaire (++) avec échelle adaptée mais toujours la plus exigeante (préférer les lettres, puis les chiffres, puis les dessins ou les E de Snellen). 

Un test simple et porteur de riches informations est le test de Lang, testant la vision stéréoscopique (= relief), rapide et facile, une bonne vision du relief signe un bon développement du lien binoculaire.

Le STEREOTEST I de LANG montre une étoile, un chat et une voiture, alors que le STEREOTEST II de LANG montre une lune, un camion et un éléphant, chacun d’eux apparaissant à un niveau différent.

De plus, le STEREOTEST II de LANG contient une étoile qui peut être reconnue avec un seul oeil. Note: le STEREOTEST de LANG ne mesure pas l’acuité visuelle et ne remplace pas un examen ophtalmologique.

Un résultat négatif, c’est-à-dire quand l’enfant ne reconnaît pas les figures, indique seulement un déficit de vision stéréoscopique au moment de l’examen.

Comment faire le test ? 

1. Installez-vous en face de l’enfant, de manière à pouvoir facilement observer les mouvements de ses yeux.
2. Tenez le panneau bien droit en face de l’enfant à une distance de 40 cm (l’enfant ne doit pas le tenir dans ses mains).
3. Demandez à l’enfant s’il remarque quelque chose de spécial sur le panneau et observez bien les mouvements de recherche de ses yeux.
4. Quand un objet 3D a été découvert, demandez à l’enfant de chercher et de décrire des objets supplémentaires. L’enfant peut alors aussi montrer du doigt les figures et devrait être capable d’indiquer laquelle est au premier plan.

Exemple de lien pour acheter un test de Lang : https://orthoptix.fr/tests-de-lang/396-lang-stereotest-i-r-0000000000140.html?search_query=lang&results=10

Un interlocuteur privilégié est l’orthoptiste dont l’activité est orientée vers l’oculomotricité et la vision des enfants. Un bilan orthoptique est recommandé devant des signes d’asthénopie ou un doute sur la présence d’un strabisme. Bien entendu, toute suspicion de trouble de la réfraction doit conduire à un bilan ophtalmologique.

Petit aparté sur l’examen sous cycloplégiant (= skiacol ou atropine) fréquemment utilisé chez l’enfant afin d’obtenir une réfraction objective et révéler une hypermétropie masquée.

Devant tout strabisme, suspicion d’amblyopie ou d’amétropie, chez un enfant jeune, les ophtalmos utilisent très fréquemment une dilatation sous cycloplégiant afin de donner la correction la plus totale et la plus convexe possible. 

Voyons maintenant le problème des amétropies : myopie, hypermétropie ...

L’hypermétropie est de façon simple l’œil qui est trop court dans sa longueur axiale. Les muscles oculaires ont la capacité de ramener l’image sur la rétine, chez l’enfant. Sauf exception, tous les enfants naissent hypermétropes. L’hypermétropie n’a pas comme symptôme la baisse de vision.

Chez l’enfant jeune en âge pré-verbal, on craint une forte hypermétropie avec anisométropie responsable d’une amblyopie, d’où la nécessité du test de l’occlusion monoculaire, pierre angulaire du dépistage pédiatrique. On craint également un strabisme convergent lié à une hypermétropie que l’on appelle strabisme accomodatif et dont le traitement repose sur une correction optique totale après cycloplégiant. Souvent hypermétropie, anisométropie, amblyopie et strabisme accomodatif sont reliés dans un même tableau clinique. En absence d’amblyopie, de strabisme, on tolère une hypermétropie jusqu’à 2.5-3^ chez les jeunes enfants. Avec la croissance, l’hypermétropie a tendance à diminuer.

Chez l’enfant en âge scolaire, l’asthénopie peut apparaitre, c’est-à-dire la fatigue visuelle favorisée par l’hypermétropie (et les écrans !). Il faudra alors apporter une correction optique maximale d’hypermétropie pour soulager les symptômes et permettre à l’enfant de suivre l’enseignement scolaire sans asthénopie. C’est la plainte qui va nous guider (maux de tête frontaux en fin de journée, flou intermittent, sensation d’étau péri-oculaire, brûlure oculaire). Sans symptôme, on ne propose pas forcément de correction. Par exemple, un enfant de 7 ans sans asthénopie ni difficultés scolaires présentant 1^ d’hypermétropie au brouillard réfractif ne sera pas corrigé, à contrario, le même enfant avec des symptômes et 0.5^ d’hypermétropie aura une correction (au moins pour l’école).

La myopie apparait avec la croissance, la baisse de vision de loin en est le symptôme principal, elle est donc plus facile à diagnostiquer que l’hypermétropie.

Sa difficulté est son évolutivité qui peut être très rapide au moment de la croissance, des systèmes freinateurs émergent pour tenter de freiner l’évolution myopique (orthokératologie, verres bifocaux et prismés, système concentrique..).

On remarque une très forte recrudescence de la myopie, liée à l’utilisation trop importante des écrans chez les enfants. La prévention me parait extrêmement importante, alerter, conseiller et accompagner les parents. Pour ma part, je déconseille les écrans avant 3 ans dans la mesure du possible, et je privilégie un dessin animé à la télévision (écran plus grand et plus loin) plutôt que la tablette et le smartphone. Pour les enfants en âge scolaire, qui sont beaucoup trop sur écrans en cours( !!), je propose maximum 30 minutes par jour les jours scolaires et 2 fois 30 minutes par jour les jours sans école, toujours en privilégiant les écrans éloignés et grands. L’utilisation du smartphone le soir (Youtube ou Tik Tok à 10 ans pour s’endormir…) est certainement le plus néfaste pour des yeux en pleine croissance. C’est un combat difficile face à des politiques scolaires (lycée 4.0), industriels puissants et dictat social pour la jeune génération ! 

Une fiche sur guideline.care existe sur ce problème c'est par ici 👉🏻 https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/pediatrie/%C3%A9crans-enfants

L’astigmatisme

Moins fréquent mais amblyogène dans le cas d’une anisométropie par astigmatisme, il est souvent lié à une autre amétropie. On le retrouve certainement plus fréquemment dans le cas des conjonctivites allergiques per-annuelles avec prurit et frottement oculaire.

Certains d’entre vous ont investi dans un réfracteur automatique de dépistage, il est important de prendre en compte l’accommodation naturelle des enfants pour bien en saisir les résultats. L’astigmatisme reposant en partie sur la kératométrie est globalement fiable (à condition qu’il n’y ait pas, pendant l’examen, de mouvement trop important).  Pour les amétropies sphériques il faut toujours prendre en compte l’accommodation et rajouter des dioptries en positif pour se rapprocher de la réfraction réelle. Par exemple, si vous mesurez -1.00D chez un enfant de 3 ans, il est très probable qu’il ne soit pas myope, par contre, si vous mesurez +3.00D chez un enfant de 3 ans, il est hypermétrope et même certainement à +5.00 ou +6.00D (valeurs nécessitant une correction).

En absence de strabisme ou de signe fonctionnel, on corrigera l’astigmatisme à partir de 1.25 ^ et l’hypermétropie à partir de +2.50D+3.00D et toute anisométropie chez l’enfant en âge pré-verbal ou en cas d’examen de lecture peu fiable, après examen sous cycloplégiant.

Voilà, la partie texte de cet épisode 4 est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Tréchot, ophtalmologiste, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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