Partie 3 : Quels sont les traitements des rhinites et des sinusites chroniques ?

La phrase du jour

« 30% des rhinites allergiques non traitées évoluent… en asthme. » 

Nous allons donc passer en revue les différents traitements des rhinites et des sinusites chroniques.
Pour chaque rhinite, le plan sera toujours le même : en premier, les moyens thérapeutiques et en second les indications basées sur les recommandations actualisées des sociétés savantes.
Commençons par :

La rhinite allergique (RA) :

A) Les moyens thérapeutiques

Le traitement de la RA repose sur :

• La maîtrise de l’environnement,
• Le traitement pharmacologique,
• l’immunothérapie spécifique (« la désensibilisation »).

Maîtrise de l’environnement :

Les mesures d’éviction doivent être systématiquement proposées.
Elle sont cependant rarement suffisantes pour faire disparaître les symptômes sauf cas particulier d’un allergène professionnel ou d’un allergène isolé et rare.
A ce jour, l’amélioration de la rhinite allergique grâce à la réduction de l’exposition allergénique n’a pas été démontrée pour les allergènes domestiques (acariens, animaux domestiques ou moisissures).

Traitement pharmacologique :

1. Anti-histaminiques:

Ce sont des traitements SYMPTOMATIQUES. Ils agissent sur :

• Prurit
• Éternuement
• Rhinorrhée

Ils n’ont pas d’action sur l’obstruction nasale.

2. La corticothérapie nasale

Il s'agit d'un traitement SYMPTOMATIQUE. Les corticoïdes agissent sur la composante obstructive nasale en diminuant l’oedème allergique.

3. L’irrigation nasale au sérum physiologique.

On soulignera l’efficacité des « petits moyens » comme le lavage de nez au sérum physiologique.
A ce sujet, un lavage de nez efficace nécessite un liquide adapté : le sérum physiologique et un appareil adéquat.
Les sprays en vente libre ne sont pas adaptés car le volume n’est pas suffisant pour réaliser un lavage.

On pourra conseiller des systèmes comme Rhinohorn, Respimer ou Rhinicur  (nous citons ici 3 marques afin de ne pas en privilégier l’une plus que l’autre, d’autres systèmes existent et sont équivalents) mais aussi des lavages de nez à la seringue de 20mL comme sur la vidéo ci dessous 👇 👇 👇

Immunothérapie allergique (ITA)

L’ITA constitue le seul traitement à visée étiologique susceptible de modifier l’évolution de la maladie allergique.
Actuellement en France, elle ne peut être effectuée que par voie orale. Les extraits injectables ont fait l’objet d’un déremboursement et d’un arrêt de production. Des formes en comprimés ont l’AMM dans la RA aux acariens et aux pollens de graminées. A la différence, des traitements anti-histaminiques et corticoïdes locaux accessibles au cabinet de MG, l’ITA nécessitera le plus souvent un avis allergologique spécialisé.
La liste des allergènes disponibles pour les désensibilisations est régulièrement mise à jour par l’ANSM, cliquez ici pour y accéder👇👇👇

Liste des allergènes disponibles pour les désensibilisations

💎💎💎 En résumé 💎💎💎

• Traitements symptomatiques 👉 Anti-histaminiques et corticothérapie nasale
• Traitement étiologique 👉 Immunothérapie allergique

B) Les indications thérapeutiques de la rhinite allergique :

Elles dépendent de la classification de l’intensité de la rhinite allergique selon la classification ARIA.

Les indications se résument donc en 2 tableaux ci dessous 👇 👇 👇

Les décongestionnants sont à éviter et ne doivent, dans tous les cas, n’être utilisés qu’en traitement d’appoint de courte durée 🧨

La rhinite non allergique riche en éosinophiles (NARES) =

Moyens :
La corticothérapie nasale est le traitement unique de ces rhinites inflammatoires non allergiques.

Indications :
Les indications sont systématiques en cas de NARES diagnostiquée. En effet, sans traitement, les symptômes majeurs d' une NARES : Obstruction et Hyposmie vont s’accentuer et risquer de développer ensuite une POLYPOSE NASALE.

Les autres rhinites :

Les moyens et indications thérapeutiques sont :

• Rhinite hormonale => corticothérapie nasale
• Rhinite sénile non allergique => Bromure d’ipratropium spray nasal
• Rhinite alimentaire => Éviction
• Rhinite médicamenteuse => Éviction

Place maintenant aux traitements des sinusites chroniques.

Comme vous le savez déjà, il y a 3 grandes familles de sinusites chroniques, par ordre de fréquence :

POLYPOSE NASALE >>>> SINUSITES OEDÉMATO-PURULENTE > SINUSITE CROÛTEUSE

POLYPOSE NASALE

Moyens :

PALIER 1 =

La corticothérapie nasale est le traitement de base et doit être poursuivi au long cours.

PALIER 2 =

La corticothérapie orale en cure courte peut être prescrite quelques jours, par exemple 10 jours. Au delà de 3 ou 4 cures par an, on considère qu’il faut envisager le palier 3. Bien entendu, la corticothérapie nasale sera maintenue pendant ces cures courtes et au delà.

PALIER 3 =

La chirurgie d’ethmoïdectomie endoscopique.
Ce traitement est un adjuvant et ne dispense pas de continuer le traitement par corticothérapie nasale au long cours après.
On estime que ce palier peut être activé si le malade présente une anosmie ne répondant plus au traitement par corticothérapie nasale. Attention, la chirurgie ne permet pas de récupérer toujours l’odorat. Plus la durée de l’anosmie est longue plus les chances de récupération sont faibles.
Une récupération de l’odorat après une cure courte de corticothérapie orale est un facteur de bon pronostic de récupération post-opératoire.
On peut également décider de passer à la chirurgie si le malade présente des céphalées fréquentes et/ou des sinusites aiguës infectieuses surajoutées et fréquentes.

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Sinusite oedémato-purulente (SOP) :

Le traitement de la SOP est :

• complexe,
• mal codifié,
• peu efficace.

Il relève d’une prise en charge spécialisée ORL et fait appel à des soins locaux, des antibiothérapies multiples. Par exemple, les macrolides à demi-dose au long cours. (Zithromax).

Sinusites croûteuses :

La prise en charge consiste en un traitement étiologique car ce sont souvent des expressions nasales de maladies de système type Wegener, Sarcoïdose comme vous l’avez vu dans l’épisode numéro 1.


Et voilà c’en est déjà fini de cette première partie (texte) de l'épisode 3, place maintenant à la vidéo 🎥
Installez-vous confortablement ☕️ 🛋
Attaquons maintenant la 2ème partie de ce DPC sur les rhinites et sinusites en cliquant sur la vidéo des Dr Hosotte, allergologue à Nancy et Dr Boulanger, ORL à Maxéville qui vous résument tout ce qu’il faut savoir sur le sujet en 2021 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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