Partie 2 : Comment faire le diagnostic de sinusite chronique en médecine générale ?

La phrase du jour

Comme vous l’avez vu durant l’épisode 1, face à un dysfonctionnement nasal, l’interrogatoire dirigé permet de séparer :

• Les rhinites, des sinusites,
• Devant une sinusite : de séparer les sinusites aiguës infectieuses, des sinusites chroniques inflammatoires.
• Devant une rhinite : de séparer les rhinites allergiques, des rhinites non allergiques.

La prise en charge de la sinusite chronique repose sur le trépied :

• Interrogatoire,
• Endoscopie des fosses nasales,
• Examen scanner des sinus ou un Cone Beam Computer Tomography (CBCT) grand champ de l’ensemble des sinus de la face.

🚨 POINTS IMPORTANTS sur l’IMAGERIE DES SINUS 🚨

1. Il n’y a plus aucune indication à la radiographie des sinus.
2. La radiographie des OPN en cas de fracture est inutile.

Il vous faudra donc adresser le malade à l’ORL pour réalisation d’une nasofibroscopie en cas de sinusite chronique.

L’interrogatoire recueille les symptômes subjectifs et la nasofibroscopie recueille les signes objectifs de la maladie sinusienne.
Mais attention, l’idéal est d’adresser le malade avec un scanner des sinus ou un CBCT récent. Ainsi, l’ORL pourra répondre en se basant sur le fameux triptyque : Interrogatoire, Endoscopie et Imagerie sans faire revenir le malade.

Comme vous le savez, on parlera de sinusite chronique au delà de 3 mois d’évolution.
Je vous rappelle que la partition sinusienne comporte 8 symptômes :

• Obstruction
• Rhinorrhée antérieure
• Rhinorrhée postérieure
• Prurit
• Éternuements
• Dysosmie
• Douleurs
• Epistaxis

Autre chose, l’intensité des symptômes n’est pas corrélée à la gravité de la maladie. 🧨

Toute pathologie unilatérale doit vous orienter vers trois grandes causes :

Dentaires => Infection d’une racine dentaire qui se propage au sinus maxillaire.

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Mécaniques => Déviation de la cloison nasale bloquant au moindre épisode inflammatoire le méat moyen et engendrant des sinusites répétées.

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Tumorales => Toute épistaxis unilatérale, répétée doit être considérée comme suspecte, il s’agit peut être d’un saignement du tissu tumoral ulcéré bourgeonnant…

Les sinusites chroniques peuvent être divisées en 3 grandes catégories, par ordre de fréquence :

1. Les sinusites oedémateuses
2. Les sinusites purulentes
3. Les sinusites croûteuses

Les sinusites oedémateuses sont essentiellement représentées par la POLYPOSE NASALE.
Il s’agit d’une maladie inflammatoire chronique de la fosse nasale caractérisée par des lésions polypoïdes visibles dans les fosses nasales.
Le diagnostic de polypose ne se fait pas au scanner. Le scanner ne voit que des opacités, bien souvent les comptes rendus parlent de « polypes » ou de « lésion polypoïdes » mais il ne faut pas en tenir compte. Ainsi, les patients sont adressés pour « polypes » alors qu’ils ont une image banale du fond du sinus maxillaire dite « image en coucher de soleil » comme ci dessous 👇

La polypose est une maladie du sinus ethmoïdal et donne ce type d’image au scanner 👇

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La seule façon de voir un polype et de diagnostiquer une POLYPOSE est donc de réaliser une endoscopie nasale.

💎 La POLYPOSE est un DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE 💎

La polypose nasale est une maladie éosinophilique, différente donc de la rhinite allergique qui est une maladie IgE médiée.
On peut retenir 👉

• POLYPOSE = Eosinophiles
• RHINITE ALLERGIQUE = IgE et Mastocytes

Cependant, il existe une corrélation entre allergie et polypose, en effet =>

• 1,5 % des patients allergiques ont une polypose
• 30% des patients ayant une polypose ont une allergie associée.

Cas particulier de l’enfant :
Toute polypose chez l’enfant doit faire rechercher une pathologie de type :

• Mucoviscidose 👉 Test de la sueur
• Dyskinésie ciliaire 👉 Biopsie nasale pour étude du mouvement ciliaire
• Déficit immunitaire 👉 Électrophorèse des protéines sériques, dosage pondéral des Ig

La découverte d’une polypose doit faire rechercher un asthme associé. On estime que 30% des patients porteurs d’une polypose ont un asthme.
La polypose est une maladie éosinophilique mais elle est associée dans 30 % des cas à une rhinite allergique. Devant une polypose, il est donc recommandé de rechercher aussi un terrain atopique (Eczéma, Rhinite allergique, Conjonctivite allergique) voire de demander un test phadiatop de dépistage de la rhinite allergique.

Nous pouvons donc retenir à ce stade 3 points essentiels 👇 👇 👇 👇

POLYPOSE =

✅ Rechercher un asthme 👉 Spirométrie ou avis pneumo.
A ce sujet ici il existe une formation pour débuter la spiromètre au cabinet de médecine générale sur guideline.care 👍

Spirométrie en médecine générale : les bases pour débuter.

✅ Rechercher une rhinite allergique 👉 Interrogatoire +/- Phadiatop

✅ Polypose chez l’enfant 👉 Rechercher cause secondaire Mucoviscidose / Dyskinésie ciliaire / Déficit immunitaire

Le traitement de la POLYPOSE repose sur la corticothérapie nasale au long cours et sur la chirurgie lorsque les symptômes progressent malgré le traitement médical bien conduit.

Autre cause de sinusite chronique inflammatoire mais plus rare que la POLYPOSE NASALE : la SINUSITE OEDÉMATO PURULENTE.

La SINUSITE ODÉMATO-PURULENTE (SOP) se traduit par une suppuration chronique au niveau des sinus et des fosses nasales. Tout comme la POLYPOSE NASALE, il existe des formes secondaires et la SOP doit faire rechercher systématiquement Mucoviscidose / Dyskinésie ciliaire primitive / Déficit immunitaire quel que soit l’âge du malade.
Le traitement des SOP est mal codifié et souvent peu efficace.

Autre cause encore moins fréquente de sinusite chronique inflammatoire : la SINUSITE CROÛTEUSE.

Il s’agit de patient présentant un encroûtement chronique des fosses nasales. Il s’agit alors souvent de pathologies auto- immunes plus globales pouvant avoir une expression naso-sinusienne : on citera la sarcoïdose et la maladie de Wegener ou la maladie de Churg et Strauss.

Dans les sinusites chroniques, la forme la plus fréquente est donc la polypose nasale. Elle touche environ 2 à 4 % de la population générale, les autres formes de sinusites chroniques : sinusites oedémato-purulentes et sinusites croûteuses sont rares.
Vous trouverez ici une fiche de synthèse concernant les sinusites chroniques et une autre fiche concernant la POLYPOSE NASALE. Inscrivez-vous sur guideline.care, il y a plus de 150 fiches disponibles et utilisables pendant vos consultations.

Pour terminer cet épisode sur les sinusites, voici une vidéo de Dr Hosotte, allergologue à Nancy et Dr Boulanger, ORL à Maxéville 👇 👇 👇