Épisode 3 : Les AVK

La phrase du jour :

« Gérer les AVK est difficile, on peut passer aux AOD » 

I) Rappels physiologiques

Il existe deux grandes classes d'AVK : 

1. Les coumariniques : la warfarine ( Coumadine®) - l'acénocoumarol Sintron® et Minisintron® 
2. Les dérivés de l'indanédione : la fluindione (Previscan®)

La warfarine (Coumadine®) est la molécule de référence en raison de sa bonne tolérance et du rapport bénéfices risques supérieur aux autres molécules. 

Les AVK inhibent la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendant (Facteurs II, VII, IX et X) "1972". 

Les AVK circulent dans le plasma en se liant à l'albumine, ceci explique que les phénomènes de surdosage peuvent apparaître en fonction de l'alimentation et d'autres médicaments car ils peuvent eux aussi se lier à l'albumine et rentrer en compétition avec les AVK.

Après administration d'AVK, les premiers facteurs dont les taux diminuent sont les facteurs à demie-vie courte ( Facteur VII : 6h) puis ceux dont la demie-vie est la plus longue (Facteur X par ex 3 jours). Comme le délai d'action des AVK est variable (de quelques heures à quelques jour), équilibrer un traitement demande toujours quelques jours et jamais moins d'une semaine.

Les AVK sont tératogènes pendant le premier trimestre de la grossesse (nanisme, dysplasie faciale, cataracte congénitale, retard mental) . En pratique, on préfère utiliser une HBPM en ville ou une HNF en milieu hospitalier chez la femme enceinte.

Lors de l'allaitement, la warfarine (Coumadine) ou l'acénocoumarol peuvent être utilisés. En revanche la fluindione (Previscan) ne doit pas être utilisée.

II) Indications

Les AVK sont indiqués en cas de :

• La maladie thrombo-embolique veineuse (Prévention et traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires)
• Les cardiopathies emboligènes (Évaluer le risque d’AVC par le score  CHA2DS2-VASc )
• Les porteurs de valve mécanique 
• Le thrombus Intra-cardiaque

III) Modalités de prescription et surveillance biologique de l'efficacité

L'INR est le seul test biologique de surveillance d'efficacité des AVK, la cible thérapeutique est habituellement entre 2 et 3, voire entre 3 et 4,5, et en fonction de l'âge du patient.

Avant d'initier un traitement par AVK il faut :

• faire un bilan sanguin en particulier l’INR de référence, 
• contrôler l'état hépatique et rénal du patient

Des causes psychiatriques ou environnementales ne permettant pas une surveillance et une compliance suffisante au traitement peuvent constituer une contre-indication.

La dose initiale est généralement d'un comprimé par jour, pris le soir de préférence à heure fixe, de façon à pouvoir effectuer l'INR le matin, d'en avoir le résultat dans l'après-midi et de pouvoir si besoin modifier la dose le soir même. On débutera par demi-dose chez le sujet âgé, les patients de poids extrêmes et les patients en insuffisance hépatique ou rénale.

L’adaptation posologique nécessite un contrôle INR tous les 2 à 4 jours, jusqu'à stabilisation et atteinte de l’INR cible à 2 contrôles successifs, il est préférable de toujours faire les contrôles dans le même laboratoire.

Quand la dose cible de l’INR est atteinte, l’espacement recommandé entre 2 contrôles successifs de l’INR est de 3 à 4 semaines. Il faut cependant penser à rapprocher les INR en cas d'infection et en cas de saignement.

Un carnet d'information et de suivi du traitement doit être remis aux patients. Vous en trouverez un en libre téléchargement ici : carnet de surveillance AVK - patient

Voici 2 schémas d'initiation de la warfarine selon l'âge des patients + ou - de 70 ans : 

Ref adaptée de Crowther 1999

IV)  Les complications et leurs surveillances

La fréquence des hémorragies mortelles varie de 0,25 % à 8 % et celle des hémorragies graves de 1,1 % à 4,9 % par an et par malade selon les séries. On estime à environ 5000 le nombre d'accidents mortels liés hémorragie sous AVK par an avant le développement des AOD.

Le risque hémorragique augmente de façon exponentielle avec l'INR.

L'INR peut varier très facilement selon l'état d'hydratation du patient, son alimentation et les autres traitements pris.

Les aliments qui sont riches en AVK, qui les antagonisent et donc font baisser l'INR, voici une liste : 

Les traitements peuvent également modifier l'efficacité des AVK. Voici une liste des médicaments potentialisateurs et une autre avec les médicaments inhibiteurs des AVK. La liste des interactions médicamenteuses avec les AVK est si grande que l'on retiendra que toute nouvelle introduction médicamenteuse est susceptible de modifier l'INR et nécessite donc une surveillance renforcée.

Comment modifier les posologies selon les variations de l'INR ? 👉🏻 voici un schéma d'ajustement posologique de la warfarine (COUMADINE) en cas de variations de l'INR :

En cas d'INR instable chez la personne âgée, pensons à doser l'albuminémie 💎💎💎 (Les AVK se fixent à l'albumine dans le plasma... toutes les difficultés d'équilibrage découlent de cette propriété pharmacocinétique). 👉🏻 L'albuminémie n'est interprétable quand l'absence de syndrome inflammatoire, dosage couplé avec la CRP. C'est le marqueur majeur de la dénutrition chez le sujet âgé.

Des complications immuno allergiques ont été observées avec les AVK. Celles-ci imposent l'arrêt définitif du traitement qui en général est suivi d'une guérison sans séquelle. C'est pourquoi la fluindione ne doit être envisagée qu’en dernière intention au regard du risque d’atteintes immuno-allergiques, souvent sévères, apparaissant dans les 6 premiers mois et plus fréquemment observées qu’avec les autres AVK.

V) "Je veux stopper le Previscan ou le Sintron pour introduire de la Coumadine" (conformément aux recommandations et à l'usage le plus fréquent aux USA et en Europe)

👉🏻 STOPPER le préviscan ou le sintrom le soir. 
Prendre à partir de ce soir et tous les soirs la coumadine selon la posologie suivante :

Préviscan 20mg = Coumadine 7mg
Sintrom 4mg = Coumadine 7mg

Faire un INR dans 48h pour la ajuster la posologie. (cf tableau ci-dessus) 

Voilà, la partie texte de cet épisode sur les AVK est terminée. Veuillez trouver parmi nos 200 fiches de recommandations, la fiche spéciale AVK (cliquez sur "imprimer" en bas de la fiche si besoin)

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Pr Popovic PUPH en cardiologie au CHRU de Nancy qui vous explique les éléments clés à retenir. 😉

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !