Épisode 1 : Comment faire le diagnostic de trouble du rythme supra ventriculaire ?

La phrase du jour

Les troubles du rythme supra-ventriculaires sont représentés essentiellement par :

• Le flutter atrial (FLA) à l’activité organisée
• La fibrillation atriale (FA) à l’activité anarchique

Ce sont les 2 tachycardies les plus fréquentes.

Elles ont des mécanismes proches et des symptômes et des complications identiques.

Il existe d’autres tachycardies atriales (comme la tachycardie atriale focale) mais beaucoup plus rares, nous n’en parlerons pas ici.

Rappel physiologique :

Le stimulateur cardiaque dominant est le NSA (Noeud sino-auriculaire ou noeud sinusal) qui conduit l’influx nerveux au NAV (Noeud atrio-venticulaire) qui conduira lui même le signal aux ventricules.
Le noeud sinusal n’a pas de traduction sur l’ECG, l’onde P étant la résultante de la contraction des oreillettes.

Il y a un mécanisme commun entre le FLA et la FA, c’est au départ toujours une extrasystole (ESA) qui initie un mécanisme de ré-entrée :

• unique et stable dans le flutter
• multiples et instables dans la fibrillation.

L’ESA est donc l’étincelle ou la gâchette à l’origine de ces troubles du rythme supra-ventriculaires.

Dans l’ACFA, la zone gâchette est située dans la paroi des veines pulmonaires (Découverte française récente d’une équipe de Bordeaux Pr Haïssaguerre 🇫🇷)

La fibrillation atriale

La fibrillation atriale ou « auriculaire » ou FA est une arythmie irrégulière due à une activité électrique rapide (400–600/min) anarchique des oreillettes avec perte de leur efficacité hémodynamique.
La réponse ventriculaire à cette arythmie est sous la dépendance du nœud AV qui varie selon l’état du système nerveux autonome et de l’imprégnation en médicaments bradycardisants.

Epidémiologie

• Fréquente chez le sujet âgé (le plus fréquent des troubles du rythme).
• Prévalence croissant avec l’âge.
• Entre 500 000 et 750 000 patients en France.
• Responsable d’un sixième de tous les AVC par embolie cérébrale.

L’épidémiologie de la FA en une slide c’est par ici 👇 👇 👇

Mécanismes

Le nœud AV filtre à environ 130–180 bpm une activité atriale anarchique et rapide supérieure à 400 bpm, le patient souffre d’une arythmie irrégulière au repos pouvant être rapide voir très rapide (tachy-arythmie) et qui sinon parfois ne s’accélère que peu ou pas à l’effort.
Conséquences physiopathologiques :

• perte de la fonction de systole de l’oreillette (entrainant une altération diastolique pour le ventricule gauche) avec comme conséquence jusqu’à 30% de baisse du débit cardiaque.
• perte de la fonction chronotrope (accélération à l’effort) du nœud sinusal ;
• risque d’insuffisance cardiaque (par la tachycardie prolongée) ;
• risque thrombo-embolique par stase atriale gauche et embolie artérielle (dans la circulation systémique, pas dans la circulation pulmonaire).

Evolution :

Elle se fait vers :

• la fibrose des oreillettes ;
• et la dilatation atriale (remodelage atrial) qui à son tour pérennise la fibrillation (cercle vicieux d’auto-aggravation).

On peut découvrir une FA dans 3 grandes circonstances :

• Palpitations
• Complications : AVC ou insuffisance cardiaque
• Découverte fortuite sur un ECG

Attention, la simple auscultation d’un pouls irrégulier ne constitue pas une preuve de FA +++
👉🏻 Pas de ttt anticoagulant si un ECG n’a pas objectivé la FA.

Description ECG :

Il y a 2 signes quasi pathognomoniques de la FA lorsqu’ils sont associés :

1. Absence d’activité atriale organisée visible
   
   👉🏻 C’est la trémulation de la ligne de base = activité électrique extrêmement rapide et désorganisée des deux oreillettes.
   

   

2.  Complexes QRS irréguliers (cf ECG ci dessous)
   

   

   

Face à un ECG, il y a classiquement 5 critères à rechercher pour faire le diagnostic de FA :

• Absence d’onde P sinusale ( truc : on regardera D2 ou V1)
• Cette onde P est remplacée par une trémulation de la ligne de base très irrégulière et anarchique et extrêmement rapide (350 à 600/min) (truc : on regardera V1).
• Conduction anarchique de cette trémulation aux ventricules donnant des QRS irréguliers.
• Critère mineur : Fréquence rapide
• Critère mineur : QRS fins

⚠️ Une FA n’a pas obligatoirement une fréquence rapide et des QRS fins, ce sont des critères mineurs de la forme typique mais ils peuvent manquer !
Par contre, les 3 premiers critères sont, eux, majeurs et ne manquent jamais :

• Pas d’onde P,
• trémulation de la ligne de base
• et QRS irréguliers.

Retenons 2 choses :

1. L’irrégularité des QRS ne fait pas le diagnostic de FA.
   👉🏻 Une FA avec un BAV complet a des QRS réguliers 🧨
2. Enfin, la FA peut se présenter comme une tachycardie ou une bradycardie.

💎 C’est donc bien l’analyse de l’activité atriale qui est essentielle au diagnostic 💎

Quel bilan faire devant une FA ?

Le bilan systématique comporte :

1. K+ 👉🏻 Hypokaliémie ?
2. TSH 👉🏻 Hyperthyroïdie ?
   
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3. Fonction rénale si un ttt anticoagulant doit être mis en place…
4. Echographie cardiaque
   Elle est réalisée systématiquement avec 3 objectifs principaux :
   
   1. Les causes : Toute cardiopathie se complique de FA. Le cardiologue recherchera donc une cardiopathie pouvant être la cause de la FA.
      La cardiopathie hypertensive est, bien entendu, la cause la plus fréquente.
   2. La conséquence : Mesure de la fonction cardiaque avec la FeVG.
      La FA engendre une chute de la FeVG.
   3. Prédire la réponse au traitement : Degré de dilatation des oreillettes.
      Plus les oreillettes sont dilatées (cad remaniées) moins la réponse au traitement visant à rétablir le rythme sinusal sera bonne.

Le flutter auriculaire :

Epidémiologie

Le flutter auriculaire est 10 fois moins fréquent que la FA.
Lorsqu’un FLA est diagnostiqué, on estime que, dans l’année qui suit, les 2/3 des malades auront de la FA témoignant d’un lien mécanistique très proche entre ces 2 entités.

Mécanismes

Le flutter est à considérer comme une forme organisée de FA.
Il y a un circuit atrial droit unique.
L‘activité électrique de l’oreillette est donc organisée, le mécanisme de ré-entrée est unique et stable :
👉🏻 macro ré-entrée

Description ECG :

Le flutter est une pathologie de l’oreillette droite avec une macro ré-entrée unique.

La FA touche les 2 oreillettes (débute même à gauche => Veines pulmonaires) et a de multiples et instables foyers de ré-entrées.

V1 DII DIII sont les dérivations qui regardent l’oreillette droite, c’est donc ces dérivations qu’il faut regarder dans l’ECG du flutter.

Classiquement en DII et DIII on aura un aspect en toit d’usine qui est pathognomonique du flutter atrial. Les dents de scie ou toit d’usine sont appelées «  ondes F ».

Quel bilan faire devant un FLA ?

Le bilan étiologique est IDENTIQUE à celui de la FA :

Ionogramme (K+)

TSH us

Fonction rénale en prévision de l’anticoagulation éventuelle

Echographie cardiaque.

💎 Le FLA et la FA ont les même symptômes et complications 💎

A ceci près que le flutter, de par son irrégularité, parfois très rapide peut être mal toléré par le ventricule gauche constituant ainsi un risque important de cardiomyopathie rythmique à terme et donc d’insuffisance cardiaque (en cas de flutter atrial rapide)
👉🏻 Il y a qd même une petite particularité dans le bilan c’est :
-Vérifier le traitement du patient notamment : la FLÉCAINE.

La flécaine allonge les périodes réfractaires de l’oreillette et du tissu nodal favorisant donc l’organisation en flutter d’une FA pré-existante.
Retenons une chose : LA COMPLICATION PRINCIPALE de tous ces TROUBLES DU RYTHME SUPRA-VENTRICULAIRES est THROMBO-EMBOLIQUE +++

Voilà, la partie texte de cet épisode est terminée.
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur les tachycardies supra-ventriculaires en cliquant sur la vidéo du Dr Olivier, cardiologue à Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !

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