Cas clinique de la semaine 07 - Vertiges

Une patiente de 45 ans, commerçante, sans antécédents particuliers, vous consulte car elle a présenté la veille une crise vertigineuse rotatoire aiguë avec vomissements, apparue sans facteur déclenchant apparent. 

La crise a duré 3 heures. Elle reste épuisée, nauséeuse et encore très instable. Son IMC est de 30. Elle veut pouvoir retravailler très vite et s’inquiète.

Par leur fréquence, trois grandes étiologies sont à évoquer sur ces seuls éléments. Parmi ces questions, quelles sont les 3 qui peuvent orienter vers l’une d’elles ?

Les bonnes réponses sont A,B et C. 

L'approche diagnostique d'un vertige en MG (et ailleurs...) comporte des étapes logiques, successives à savoir appliquer dans le bon ordre pour arriver au bon diagnostic. 

INTERROGATOIRE : 
 

Etape 1 : Eliminer un faux vertige : Acrophobie (peur du vide), palpitations, malaise-lipothymie, hypoglycémie, hypoTA orthostatique.

👉 "Un vertige est rotatoire ! Tout ce qui ne tourne pas n'est pas un vertige !"

Etape 2 : Eliminer un vertige neurologique :

👉 "Un vertige neurologique tue le patient, un vertige ORL ne tue pas !"

Etape 3 : Trouver le bon vertige parmi les 4 grandes causes ORL qui représentent +90% des cas. 

1. VPPB
2. Névrite vestibulaire
3. Maladie de Ménière 
4. Migraine vestibulaire

Pour savoir s'orienter vers une de ces 4 grandes causes, il faut connaître le "tableau" global sémiologique de chacune d'entre elles. Un peu comme reconnaître une peinture d'un grand maître. On appelle cela reconnaître un "pattern". 

Tableau du VPPB : C'est le plus fréquent ! Il touche le sujet de > 50-60 ans. Un VPPB a 30 ans cela ne correspond pas au tableau clinique. C'est la crise rotatoire, brutale en se tournant dans son lit. Crise rotatoire très intense qui dure qqs sec - qqs minutes et qui va se répéter quand le patient prendra la même position déclenchante. Il n'y a pas de signe auditif associé. 

Attention à 2 pièges : 

PIEGE 1 : Quand vous demandez la "durée" de la crise au patient, dites "Combien de temps tournez-vous brutalement, je ne veux pas savoir combien de temps vous êtes nauséeux après avoir tourné mais uniquement combien de temps dure la crise où tout tourne" 

Si vous ne faites pas clairement le distinguo, le patient peut vous dire que la crise dure depuis 1/2 demie journée... pour lui les vertiges sont faits de crises rotatoires + de nausées-vomissements post crise. 

PIEGE 2 : "Je vous adresse M. Dupont pour VPPB, en effet : il a des vertiges qui s'accentuent aux changements de positions" 

Alors, tout vertige s'accentue quand on bouge ! Cela ne signe pas spécifiquement un VPPB. Ce qui est confondu ici c'est le fait qu'un VPPB soit déclenché dans certaines positions. En fait, ce qui signe le caractère positionnel d'un VPPB c'est le NYSTAGMUS ! Un VPPB crée un NYSTAGMUS aux changements de positions ! 

Ne confondez plus : Nystagmus provoqué par un changement de position qui est spécifique du VPPB de Vertiges aux changements de position qui est spécifique de rien du tout ! 

Voici les réponses commentées dans une courte video par Pr Vincent Darrouzet, ORL au CHU de Bordeaux :