Cas clinique de la semaine 30 - Tremblements

Mme T. 66 ans, vous consulte avec son mari car elle a remarqué depuis quelques mois que son mari tremble de la main gauche.

M. T ( 65 ans) vous rapporte que son épouse s'inquiète pour rien, lui n'est pas vraiment inquiet concernant ce tremblement : 

" Mon père tremblait aussi docteur à cet âge là, c'est de famille ! Par contre, moi ce qui me gêne c'est que je suis constipé depuis des années maintenant, vous savez malgré tous les traitements, rien n'y fait, en plus depuis le Covid j'ai perdu l'odorat en 2020 ! Par contre moi j'ai perdu progressivement le goût aussi pas comme le voisin"

Mme T : "Il est très agité durant le sommeil docteur, je me demande s'il fait pas de l'apnée du sommeil, notre voisin a une machine la nuit et il se réveillait en sursaut aussi".

Vous suivez M T. pour un trouble bipolaire, il est traité par carbonate de lithium LP 400mg 2cp le soir avec une lithémie stable. Vous lui aviez prescrit de l'ispaghul puis du lactilol sans grand résultat d'après le patient concernant sa constipation. Un bilan en HGE avec coloscopie avait été réalisé sans cause organique retrouvée. Vous jetez un oeil sur ses ATCD récents et vous remarquez qu'il est tombé il y a 6 mois dans son jardin, il vous avait appelé pour passer au domicile suite à cette chute traumatique sans complication. 

A l'examen clinique, le poids est stable à 65 Kg pour 172 cm. La TA est à 131/80 mmHg. L'abdomen est souple. Vous observez le patient assis devant vous et remarquez le tremblement de la main gauche décrit par son épouse. Voici ce que vous voyez : 

PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) SONT JUSTES ? 

Les bonnes réponses sont B et C.

Réponse A : Faux. Le patient a les 2 mains qui reposent sur ses genoux, le tremblement est donc évalué avec des fibres musculaires relâchées = au repos. Il ne s'agit donc pas d'un tremblement de posture mais d'un tremblement de repos. 

Mon astuce de neurologue 💎 : Il y a 3 types sémiologiques différents de tremblements. Pour ne pas les confondre, je vous propose de retenir la manoeuvre clinique qui les teste. 

1) Tremblement de repos : patient a les mains qui reposent sur ses genoux ou sur la table de votre bureau. C'est la position du patient sur la video de M T.

2) Tremblement de posture : patient a les mains en position bras tendus. Cliquez-ici pour voir une manoeuvre.

3) Tremblement d'intention  : patient qui réalise l'épreuve doigt-nez. Cliquez-ici pour voir une manoeuvre.

Réponse B : Vrai. Il s'agit d'un patient avec les mains au repos reposant sur ses genoux. Il s'agit d'un tremblement unilatéral de repos.

Mon astuce pour évaluer un tremblement parkinsonien (de repos) 💎 : En pratique clinique, il est préférable d'observer les tremblements de Parkinson en demandant au patient de se concentrer sur une tâche mentale particulière, par exemple en lui demandant de compter à rebours de 7 en 7 à partir de 100 avec les yeux fermés.

Réponse C : Vrai. Les médicaments sont souvent à l'origine de tremblements, par exemple les ISRS, l'acide valproïque, le bupropion, les antipsychotiques, le lithium, les stimulants, les β-2 agonistes ; le sevrage de l'alcool, les benzodiazépines et les opiacés. Le lithium est une cause possible de tremblement mais pas chez M. T. qui présente un tremblement de repos. En effet, les médicaments engendrent un tremblement de posture pas un tremblement de repos !

Réponse D : Faux. Le tremblement est un symptôme à évaluer correctement. Une erreur commune est de prendre une maladie de Parkinson pour un tremblement essentiel et de prendre un tremblement essentiel pour une maladie de Parkinson. Cependant, la distinction n'est pas toujours facile et on doit se rappeler que dans près de 20% des cas les patients ont les deux types de tremblements simultanément. Ce qui va faire la différence, c'est l'existence d'autres signes dans le Parkinson : rigidité et bradikynésie. 

Je vous résume dans cette courte video les caractéristiques pratico-pratiques du tremblement de repos et du tremblement essentiel afin de ne plus jamais les confondre 😉 : 

Le signe le plus rentable en clinique c’est le tremblement de repos : il est quasi pathognomonique du syndrome parkinsonien. (Il y a toujours des exceptions rares qui sont du domaine de l’hyperspécialisation)

Traquez, recherchez, scrutez le tremblement de repos car si vous l’avez : bingo vous avez le diagnostic !

 Si le PATIENT n’a pas de tremblement de repos, vous ne pourrez pas affirmer qu’il n’a pas de maladie de Parkinson ! Ce signe est quasi pathognomonique mais peut être manquant !

Quand vous trouvez un tremblement de repos 👉🏻 c’est une maladie de Parkinson.

Quand vous ne trouvez pas de tremblement de repos, cela n’élimine pas le diagnostic…

C’est comme pour les champignons.. quand vous en ramenez c’est qu’il y en a forcément, mais si vous n’en ramenez pas, vous ne pouvez pas affirmer qu’il n’y en a pas…