Vous voyez en consultation en fin de journée, Mr T, 66 ans qui a eu "un malaise" au lever du lit ce matin. Il vient accompagné de son épouse impressionnée et redoutant qu'il crée un accident de la route si cela se produit en conduisant. Mr T. vous explique qu'il est tombé en trébuchant de sa chaise, il vous apparaît clair dans ses propos. 

Son épouse vous dit : "Il a été pris de vertige puis il est tombé sur le rebord de sa chaise en mettant ses chaussettes, il était ailleurs pendant quelques secondes docteur, cela m'inquiète beaucoup, c'est pas normal". 

Vous suivez Mr T. pour une HTA traitée par IEC et diurétique et syndrome parkinsonien traité par L dopa dont la posologie est passée depuis peu de 125mg à 250 mg/j.

Vous demandez si c'est le premier épisode de ce type. Mr T. vous répond : "Oui"

Vous demandez à Mme T, si son mari est resté confus pendant plusieurs minutes ou pendant quelques secondes. Elle vous répond "Il était ailleurs pendant quelques secondes puis après tout est redevenu normal comme si de rien n'était, mais cela m'inquiète beaucoup !"

QUEL(S) DIAGNOSTIC(S) VOUS SEMBLE-T-IL LE(S) PLUS VRAISEMBLABLE(S) A CE STADE ? 

Les bonnes réponses sont C et D.

Le malaise vagal est rare chez la personne âgée qui n'en a jamais eu auparavant, les circonstances de survenue sont habituellement évocatrices : lieu confiné et chaud, émotion inattendue, douleur intense, période post prandiale.

Hypoglycémie, ce diagnostic est toujours possible à ce stade mais il n'y pas d'argument dans les antécédents ou le traitement du patient permettant de l'évoquer préférentiellement.

Hypotension orthostatique : il s'agit du diagnostic le plus probable car le patient bénéficie d'un traitement anti hypertenseur avec IEC et diurétique d'une part et présente un syndrome parkinsonien traité par L Dopa pourvoyeuse d'hypotension orthostatique dans ses effets secondaires.

Lipothymie : il s'agit d'un malaise sans perte de connaissance, cela cadre assez bien avec les circonstances rapportées par l'épouse de Mr T. La lipothymie est donc aussi une bonne réponse. Attention: affirmer qu'il s'agisse d'une lipothymie ne préjuge pas de la cause sous jacente.... 

👉 Ce qu'il faut retenir avec les lipothymies, c'est qu'elles ont le même bilan étiologique que les syncopes. 

👉  Lipothymie = pas de perte de connaissance = bilan identique à la syncope. Syncope = perte de connaissance BRUTALE, BREVE AVEC RETOUR IMMEDIAT D'UNE CONSCIENCE NORMALE.

Retrouvez-moi dans cette courte video, on parlera de 

• la définition de la syncope, 
• de ces diagnostics différentiels, 
• et du bilan de 1ère intention à effectuer, 

Mes astuces de cardiologue 💎 : 

ASTUCE 1 : 

Il s'agit d'un cas clinique sur une syncope, ok. Mais défocalisons un peu car la 1ère difficulté face à une perte de connaissance est d'assurer le diagnostic différentiel ! La 1ère question à laquelle il faut donc répondre est : "Est-ce que cette perte de connaissance est vraiment une syncope ?"

On peut retenir l'acronyme des "4S" pour cette phase diagnostique différentielle : 

• Syncope 
• Seizure 
• Stroke 
• Sugar

ASTUCE 2 : 

Quels sont les signes cliniques qui permettent de différentier crise épileptique et syncope ? 

• L'incontinence urinaire ne permet pas de distinguer de manière fiable une crise d'une syncope et ne doit pas être considérée comme telle.
• Environ 90 % des personnes qui ont un épisode syncopal présentent des secousses myocloniques. La règle des 10:20 permet de déterminer s'il s'agit d'une syncope ou d'une crise d'épilepsie. S'il y a moins de 10 secousses, il s'agit plus probablement d'une syncope, s'il y a plus de 20 secousses, il s'agit plus probablement d'une crise d'épilepsie.
• La morsure latérale de la langue après une perte de conscience soudaine a une spécificité de 100 % pour une crise tonico-clonique.
• Ce qui est très important c'est la récupération rapide ou non de la conscience normale ou non. Une confusion post critique oriente vers une cause neurologique 👉 une récupération rapide oriente vers une syncope.

Crise épileptique versus syncope résumé en 1 tableau, c'est ici :

pdc : perte de connaissance