Cas clinique de la semaine 26 - Suture cutanée

Vous effectuez un remplacement dans une maison médicale semi-rurale en Provence durant l'été 2024.

A 17 heures, alors que la fatigue et la chaleur d’un cabinet non climatisé se font sentir, monsieur S. vous appelle pour savoir si vous pouvez recevoir sa fille en urgence. Léa s’est blessée en chutant de sa trottinette vers 9h du matin mais n’a prévenu sa mère que quand celle-ci est rentrée du travail. Monsieur S. a déjà appelé trois cabinets, sans succès, mais il « aimerait éviter de passer la soirée aux urgences, d’autant qu’il vaudrait mieux que les infirmiers et les médecins s’occupent des gens qui y vont parce qu’ils ont des problèmes graves. » 

Ses préoccupations quant à l’accès aux soins non programmés vous ragaillardissent, vous avez un faible pour la « petite traumatologie » et, cerise sur le gâteau, il vous reste exactement un créneau libre : le dernier, à 19h15.

Le médecin que vous remplacez vous avait montré il y a 1 semaine l’emplacement du matériel de suture, tout en vous précisant que vous n’en aurez probablement pas besoin car s’il en fait « deux fois par an, c’est bien le maximum ! » avant d’ajouter sur le ton du mystère : « Mais bon, c’est l’été… »

Deux heures plus tard, vous examinez Léa qui présente une douleur sur le tiers supéro-externe de la jambe gauche où vous trouvez une compresse imbibée de sang séché. Elle vous précise que sa plaie n’a pas pu être désinfectée initialement à cause du saignement. Heureusement, une responsable de la maison des jeunes à côté du skate-park avait dans son sac quelques compresses stériles pour comprimer et endiguer le saignement. Monsieur S. précise que, lorsqu’il est rentré, Léa a refusé de retirer son pansement pour désinfecter la plaie car elle craignait que cela lui fasse mal et que le saignement reprenne. Il n’a donc pas insisté et a préféré vous appeler directement.

Vous vérifiez le carnet de santé de Léa ; la vaccination anti tétanique est bien à jour. Puis, afin de ne pas tracter la plaie, vous l’humidifiez généreusement, assurez Léa que le retrait du pansement sera indolore, procédez et manquez de perdre un tympan. 

Vous découvrez une plaie en ligne d’environ 3-4 centimètres, modérément contuse avec un hématome sous cutané au niveau de la partie supérieure. Les bords libres sont écartés et les pourtours inflammatoires. Le saignement est tari. Vous ne repérez pas de corps étranger macroscopique. Léa vous dit avoir mal et fait la grimace avant même que vous ne touchiez sa plaie… Le retrait du pansement semble l’avoir refroidie. 

Après l’application d’un anesthésique topique en spray, vous nettoyez la plaie abondamment et ne retrouvez pas de corps étranger.

 Cependant, les pourtours sont inflammatoires sur 2 cm environ, légèrement œdématiés avec un écoulement initial de pus sur le bas de plaie, toutefois parti avec le lavage. Par ailleurs, monsieur S. est inquiet car il a lu sur internet qu’en cas de délai supérieur à 6 heures, on ne pouvait plus suturer. « Puis ça ne va pas faire une grosse cicatrice épaisse et moch… disgrâc… un peu… bof ? » 


Léa vous adresse ce regard :

Quelles est votre attitude thérapeutique ?

La bonne réponse est A.

Explications : 

Quid du délai de fermeture d’une plaie > 6 heures ?

L’impossibilité de fermeture d’une plaie en raison d’un délai de prise en charge > 6 heures est un dogme caduc mais tenace, au point d’être toujours affiché sur le site de l’assurance maladie (NB : se méfier des informations officielles destinés aux patients qui ne sont pas à jour… pas seulement de Doctissimo !)

Le délai de prise en charge était ici d’environ 10 heures.

Selon les recommandations de 2017 de la SFMU, Il n’existe pas de délai standardisé au-delà duquel une plaie simple ne peut être fermée en cicatrisation de première intention. 

Les études ayant tenté de fixer un délai (de 3 à 24 h et au-delà) sont d’un faible niveau de preuve. Il n’y a pas d’association démontrée entre le délai de fermeture et le risque d’infection. Compte tenu d’une meilleure vascularisation de la face et de la tête par rapport aux autres parties du corps, une plaie de ces zones peut être suturée jusqu’à 24 h avec un faible risque infectieux si le lavage et le parage ont été correctement effectués.

Aspect inflammatoire et purulent de la plaie :

La flore commensale cutanée qui contamine la plaie limite par compétition la colonisation par des agents pathogènes exogènes. 

En cas de plaie traumatique (n’incluant pas les morsures et les infections du site opératoire) avec signes inflammatoires uniquement locaux et érythème/induration péri-lésionnel < 5cm, même en présence de pus, et en absence de terrain particulier (immunodépression, terrain ischémique local), il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie. 

Un traitement antibiotique oral, nécessairement probabiliste, ne doit pas être systématique, mais envisagé au cas par cas dans les situations suivantes à visée préemptive :

- signes cliniques d'infection régionale ou systémique ;

- prise en charge tardive (au-delà de 24 h) ;

- inoculum bactérien important ou profond ;

- difficulté d’accès à un lavage efficace : orifice d’entrée de petite taille, mécanisme vulnérant profond, trajet projectilaire, injection avec ou sans pression ;

- localisation particulière ;

- terrain à risque ;

- parage non satisfaisant.

Notons enfin qu’il n’existe aucune indication à une antibiothérapie locale dans la prise en charge d’une plaie.

Annexe n°1 : Indications (ou non) d’un traitement antibiotique dans la prise en charge d’une plaie aiguë (SFMU 2017) :