Cas clinique de la semaine 21 - Rétention aiguë d'urine

Vous recevez en consultation au cabinet Mme Faulet, 79 ans traitée par kardégic, metformine, solifénacine, paracétamol et tramadol LP. 

Elle est suivie pour un diabète de type II depuis de nombreuses années, une HTA, une incontinence urinaire et douleurs articulaires chroniques. 

Elle se plaint de douleurs dans les fosses lombaires, de douleurs dans le « bas ventre », de constipation et de fuites urinaires incontrôlables alors qu'habituellement, le traitement par solifénacine la met à l’abri de ces phénomènes. 

Enfin, elle rapporte une fatigue inhabituelle sans fièvre avec oedèmes des membres inférieurs. On note 4 accouchements par voie basse dont 1 avec forceps et ventouses pour un bébé de 4,3kg.

Vous demandez un bilan biologique de débrouillage qui objective une insuffisance rénale aiguë.

VOUS REVOYEZ LA PATIENTE MUNIE DE SES RÉSULTATS, PARMI CES PROPOSITIONS, QUE FAITES VOUS ?

Toutes les réponses sont bonnes. 

Réponse A : Vrai, il est tout à fait licite de rechercher une dilatation rénale douloureuse à la palpation des fosses lombaires. 

Pourquoi ? 

En fait, ici, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë (IRA) . Face à une IRA, la 1ère question à se poser est : 

Est-ce une IRA fonctionnelle (= pré renale) ou obstructive ( = post rénale) ? 🧐

Le fait de pouvoir palper un rein (alors qu'il n'est pas palpable physiologiquement) signe une dilatation des voies urinaires et donc un obstacle. La douleur aussi des fosses lombaires permet d'avoir une orientation en faveur d'un obstacle entraînant une dilatation des voies urinaires. 

Le must ? Avoir un échographe et faire un passage de la sonde sur les fosses lombaires. 
Vous voulez vous former à l'échographie en MG aussi appelée échographie clinique ciblée ? 

Un livre très utile : 

Une société savante dont c'est la mission : 

Aucun lien d'intérêt avec l'auteur et la société savante, il s'agit d'un simple conseil.

Réponse B : Vrai, le TR permet de chercher un fécalome qui pourrait entraîner une RAU. On en parle dans la video ci-dessous. 

Réponse C : Vrai, le globe vésical traduit la rétention d’urines, là aussi un passage de sonde d'échographie ou de Bladder Scann (Echographe urinaire) permet d'assurer le diagnostic de façon plus certaine que la palpation isolée. Un bon symptôme aussi est la sensibilité ou la douleur : le patient en globe a mal quand on lui palpe la région sus pubienne !

Réponse D : Vrai, la rétention compliquée d’une insuffisance rénale doit faire évoquer un obstacle sous-vésical qui chez la femme est secondaire en général à un prolapsus pelvien le plus fréquemment et chez l'homme une HBP. Le symptôme le plus fréquemment rapporté en cas de prolapsus pelvien est la "boule intravaginale ressentie pas la femme durant un effort". Un TV pourra alors aussi être réalisé pour confirmer ce diagnostic. 

Le point clef à retenir ici est qu'un obstacle doit toujours être recherché en 1er devant une IRA ! 

Qui dit obstacle dit moins d'urine : il faut toujours faire préciser la diurèse ! Le diurèse est-elle conservée (> 500 ml/24 h) ou oligoanurique (100–500 ml/24 h) ou anurique (< 100 ml/24 h). 

Qui dit obstacle dit dilatation des voies urinaires : Globe vésical ou palpation anormale des reins mais aussi douleur ! Par la mise en tension des voies urinaires ! Le patient qui présente une IRA sur obstacle sera algique ! Colique néphrétique = colique phrénétique.

A contrario, le patient anurique en IRA n'aura pas mal +++

Dr François Lagrange, urologue, nous commente les réponses dans cette courte video :