Cas clinique de la semaine 38 - Pleurs nourrisson

Vous recevez dans votre cabinet la petite Cléor, âgée de 3 mois et demi, pour une première consultation en dehors du suivi médical habituel. Cléor est née par voie basse à l'issue d'une grossesse sans complication. Ses trois premiers mois se sont déroulés sans incident notable, avec un allaitement maternel et un développement staturo-pondéral et psychomoteur normaux.

Sa mère, Sarah, que vous suivez depuis de nombreuses années, vous explique que depuis un mois, Cléor pleure beaucoup, particulièrement en fin de journée. Sarah et son mari éprouvent de plus en plus de difficultés à identifier la cause de ces pleurs et à apaiser leur fille. Les épisodes de pleurs peuvent durer plusieurs heures, avec une intensité variable d'un jour à l'autre. Vous remarquez que Sarah semble plus fatiguée qu'il y a quinze jours, lors de l'examen du 3e mois de Cléor.

Cléor présente également des régurgitations depuis le même âge, survenant après chaque repas et parfois à distance, pouvant prendre la forme de véritables jets. L'allaitement reste efficace, l'enfant paraissant confortable pendant les tétées. Sarah avoue son désarroi face à cette situation. Elle craint particulièrement que Cléor ne s'étouffe avec son lait pendant son sommeil, ce qui la pousse à vérifier fréquemment l'état de sa fille via un vidéophone, bien que celle-ci aille toujours bien.

Une amie de Sarah a suggéré que Cléor pourrait souffrir d'un reflux gastro-œsophagien, causant des douleurs et expliquant les pleurs. Elle a vivement recommandé à Sarah de consulter pour envisager un traitement contre le reflux.

Vous commencez l’examen et Cléor se met à pleurer dès que vous l’installez sur la table d'examen. Ses constantes sont les suivantes :

Température : apyrétique Tension artérielle : 9/5

Taille : 61 cm Poids : 6 kg Périmètre crânien : 40 cm

L'examen ne révèle aucun signe d'hypertension intracrânienne. Le tonus est normal, Cléor passe du dos sur le côté et relève bien sa tête en position ventrale. Les examens cardio-pulmonaire et abdominal sont sans particularité. Les pouls fémoraux sont palpés et symétriques. L'examen cutané ne montre aucune anomalie.

Quelles propositions sont exactes ? 

Les bonnes réponses sont B et D.

Réponse A : Des régurgitations qui sont involontaires, post prandiales, sans effort de vomissement peuvent être confondues par l’entourage avec des vomissement actifs. L’appétit étant généralement conservé. 

👉 La période à risque de survenue d’une sténose du pylore se situe entre 2 semaines et 2 mois après la naissance ce qui n’est pas le cas ici. 

👉 Le diagnostic différentiel principal à écarter dans la 1ère année devant des vomissements plutôt bilieux serait une occlusion intestinale par invagination, qui est rare (environ 1/1000) mais potentiellement grave.

Réponse B : Les régurgitations constituent l’expression visible (mais parfois absente) d’un reflux gastro œsophagien physiologique. D’un point de vue épidémiologique, les régurgitations concernent environ 

• 50% des nourrissons de moins de 3 mois, 
• 60 à 70% des nourrissons à 4 mois et 
• seulement 5% d’entre eux à l’âge d’un an ! 

Réponse C et D : Les pleurs ne surviennent pas ici spécifiquement au moment des régurgitations ou de l’alimentation (symptômes qui pourraient être associé à un reflux gastro œsophagien pathologique/compliqué) ce qui n’indique pas de corrélation à priori. Par ailleurs, les pleurs ne paraissent pas coïncider avec un besoin du bébé facilement identifié par la maman (pleurs d’expression, qui se calme rapidement avec l’action du parent).

Enfin, leur survenue entre l’âge de 2-3 semaines et 5 mois où les pleurs sont le principal moyen de communication de l’enfant, et leur caractère vespéral plaident en faveur de pleurs excessifs, souvent « physiologiques » dans cette tranche d’âge en l’absence d’autre élément clinique notable (8 à 25% des nourrissons sont concernés par ce phénomène avant l’âge de 3 mois). Leur physiopathologie est mal connue et multifactorielle. Une immaturité digestive est une hypothèse souvent avancée (colique du nourrisson) et, selon la société française de pédiatrie, l’anxiété parentale serait également un facteur favorisant.

L’astuce du pédiatre 💎 : 

Régurgitations / RGO physiologique-pathologique : Rappel sur les définitions, l’épidémiologie et la physiopathologie :

Les régurgitations apparaissent généralement avant le 2e mois et sont le plus souvent de résolution spontanée avant l’âge d’un an. Elles traduisent un RGO physiologique à cet âge qui touchent plus d’un enfant sur 2 avec une intensité, une fréquence et une durée d’évolution variable. Les principales causes identifiées sont une immaturité des mécanismes anti-reflux (immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage [SIO]), une alimentation essentiellement liquide à cet âge et une faible capacité gastrique. 

La maturation fonctionnelle du SIO, la croissance de l’estomac, l’introduction d’aliments solides, ainsi que la verticalisation progressive avec l’acquisition de la marche autour d’un an expliquent l’évolution le plus souvent spontanément favorable du RGO physiologique.

Selon un consensus international de 2009, le RGO est considéré comme pathologique chez l’enfant lorsque le reflux du contenu gastrique provoque des symptômes gênants ou des complications, c’est-à-dire lorsqu’ils ont un effet négatif sur le bien-être de l’enfant. Des régurgitations altérant la qualité de vie (fréquentes / pouvant survenir à n’importe quel moment de la journée y compris pendant le sommeil) sont dans ce cas associées de façon variable à un refus d’alimentation, des pleurs persistants inhabituels, une irritabilité, un retard de croissance ou des troubles du sommeil (dans le cas de Cléor, les régurgitations sont uniquement post prandiale et n’impactent pas les autres champs de la vie quotidienne. Nous sommes donc dans le cadre d’un RGO physiologique). La prévalence du RGO pathologique se situe entre 1 et 12,6% (Cette disparité importante dans les résultats est due à une hétérogénéité de critères diagnostics de RGO utilisés dans les études concernées)

L’HAS précise dans sa fiche à destination des professionnels qu’une irritabilité ou des pleurs excessifs, mais restant isolés, ne doivent pas conduire à un diagnostic de RGO pathologique chez l’enfant de moins d’un an, d’autant plus que son développement est par ailleurs normal.