Cas clinique de la semaine 12 - Lombalgie aiguë en MG - partie 2/2 (traitement)

Place au traitement de Mr P... (Si vous n'avez pas fait le cas clinique de la semaine dernière, ne lisez pas la suite)

et rendez-vous ici pour débuter le cas : partie diagnostique. 

Aujourd'hui nous allons parler du traitement 👇

Pour mémoire : 

La semaine dernière vous aviez vu Mr P qui vous avait consulté car il avait une douleur dans le bas du dos qui ne passait pas.

A l'interrogatoire, vous retrouviez une douleur qu'il décrivait comme permanente dans la journée, calmée par le décubitus dorsal, parfois même insomniante. La douleur semblait limitée à la région lombaire basse et a une topographie en barre. 

A l'examen, vous aviez éliminé les causes non spinales et les drapeaux rouges, vous aviez identifié des drapeaux jaunes de risque de passage à la chronicité.

Examens complémentaires : A juste titre, vous n'aviez pas demandé d'examen complémentaire car il n'avait pas de drapeaux rouges. On avait vu toutefois qu'il ne fallait pas forcément appliquer au pied de la lettre les drapeaux rouges.

Mr P. a donc un diagnostic de LOMBALGIE COMMUNE AIGUE posé, quel traitement médicamenteux de 1ère intention proposez-vous ? 

La bonne réponse est A.  Le traitement pharmacologique recommandé en 1ère intention dans les lombalgies communes aiguës est constitué d'antalgiques de palier I. L'association paracétamol et AINS est plus efficace que paracetamol seul. 

Gabapentine : Mr P. a une douleur radiculaire (SLUMP TEST +) il pourrait paraître "logique" de prescrire un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques comme la gabapentine (Neurontin®)  ou la prégabaline (Lyrica®) chez un patient avec un syndrome radiculaire aigu... Cependant, d'une part le niveau de preuve d'efficacité de ces traitements est insuffisant dans les douleurs radiculaires accompagnant les lombalgies (sciatiques), d'autre part la prégabaline, pose de sérieux problèmes de risque d'addiction. 

Petit aparté, chez guideline, vous avez à votre disposition un calculateur automatique de scores, vous pouvez l'utilisez pour l'évaluation des douleurs neuropathiques avec le  QUESTIONNAIRE DN4 (cliquez sur le lien pour le tester)

Pour lire l'article le plus récent sur le manque d'efficacité des antalgiques de type prégabalinen, cliquez ici  => Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, Koes BW, Hancock MJ, Harris I, Day RO, Billot L, Pik J, Jan S, Lin CC. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med. 2017 Mar 23;376(12):1111-1120.

Pour voir un reportage de la BBC sur l'important problème d'addiction engendré par la prégabaline, c'est ici => (cliquez sur la photo ci-dessous pour visionner la video)

Concernant la duloxétine, cet ISRS (seul étudié dans la lombalgie) n'a pas d'indication dans la lombalgie commune aiguë mais dans la lombalgie chronique. Son efficacité est toutefois modérée comme vous pouvez le voir dans cette infographie👇

Que peut-on dire de cette infographie ? Et bien elle montre que la duloxétine n'améliore que 10% des patients alors que le groupe contrôle est amélioré dans 40% des cas.  De plus l'amélioration (quand elle existe) fait passer la douleur de 6 à 4 en EVA en moyenne...  A cela, il faut ajouter les effets secondaires de la duloxétine avec une somnolence dans 20% des cas... ce qui n'est pas franchement souhaitable quand on essaie au contraire de faire reprendre au plus vite une activité physique chez ces patients...

Et les opiacés ?  Il est FORTEMENT RECOMMANDÉ DE NE PAS UTILISER d'opiacés chez la plupart des patients en raison :

-de leur effets indésirables,

-de leur potentiel de dépendance,

-et de leur potentiel d'hyperalgésie induite par les morphiniques.

Nous avons évoqué les traitements PHARMACOLOGIQUES de 1ère INTENTION face à UNE LOMBALGIE COMMUNE AIGUË, je souhaiterais vous parler de façon plus globale des objectifs du traitement de la lombalgie car le traitement pharmacologique n'est pas le PRINCIPAL AXE DE TRAITEMENT dans cette pathologie.

 L'essentiel se trouve ailleurs, découvrez dans cette video pourquoi :