Cas clinique de la semaine 39 - HTA en MG

Vous recevez à votre cabinet, Monsieur B, 55 ans qui se plaint de maux de tête au réveil.

C’est un patient indemne de pathologie chronique et vous le connaissez peu. De fait, en jetant un œil à son dossier, vous constatez que sa dernière consultation remonte à plus d’un an. 

Il vous confie être inquiet car ces céphalées matinales persistent depuis plusieurs semaines et s’accompagnent depuis peu de sensations de vertige. Il ressent également une petite gêne à la poitrine, « peut être due au stress. » Par ailleurs, il a appris récemment le décès d’un ami proche à la suite d’un AVC. La maladie s’était manifestée aussi par des maux de tête et des troubles de la vision mais Monsieur B vous précise qu’il n’est pas « inquiet plus que ça ; les bras et les jambes bougent bien… »  

Vous prenez sans plus attendre sa tension artérielle.

TA 185/100mmHg bras droit ; TA 180/95mmHg bras gauche. FC 70/min. Apyrétique. 

Vous réalisez un examen clinique ciblé, en lien avec les hypothèses diagnostiques qui sont en train de germer dans votre tête.

L’auscultation cardio pulmonaire est normale, sans souffle ni arythmie perceptible.

L’examen neurologique est normal sans déficit focalisé ni syndrome méningé.

L’ECG est sans particularité.

Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) possibles(s) à ce stade ?

Les bonnes réponses sont B,C et D. 

La valeur élevée initiale de la tension artérielle parait plaider pour une poussée hypertensive (TAS > 180mmHg et/ou TAD>110mmHg). Cependant, à ce stade, la tension n’a pas encore été prise de façon optimale. Le patient n’est pas au repos, il est douloureux et inquiet ce qui peut majorer sa tension artérielle. L’effet « blouse blanche » pourrait aussi expliquer pour partie la valeur haute de la TA. L’hypothèse de poussée hypertensive est donc possible à ce stade. Si elle se confirmait au repos, pourrait également être le reflet d’une cause secondaire.

Il s'agit ici de bien re préciser 2 points très importants dans la séquence diagnostique d'une HTA. 

1) Tout d'abord le DEPISTAGE de l'HTA se fait toujours au cabinet de MG et ce dans des conditions de mesures bien précises que l'on décrit ci-dessous : 

Technique de mesure de la PA au cabinet médical :

- Utiliser la méthode manuelle au stéthoscope (à fortiori en cas d’arythmie qui peut fausser les valeurs retenues par un appareil électronique) ou un appareil au bras, électronique et validé. Certains experts cardiologues recommandent plus l'appareil électronique que le manuel. (Avis d'expert) 

- Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, placé bras nus, à hauteur du cœur.

- Mesurer la PA la première fois aux deux bras (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC)

- Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler, jambes non croisées

- Répéter les mesures avec un intervalle d’au moins 3 minutes entre 2 mesures jusqu’à ce que 2 valeurs consécutives diffèrent de moins de 10mm Hg.

2) Le diagnostic de l'HTA se fera EN DEHORS du cabinet par une CONFIRMATION de l'HTA. C'est le temps de l'auto mesure tensionnelle ou la MAPA. 

On vous résume tout cela selon les dernières recommandations en vigueur dans cet extrait de notre fiche A4 guideline.care : HTA : diagnostic 👉

SYNTHÈSE

DEPISTAGE = CABINET

DIAGNOSTIC = EN DEHORS DU CABINET par auto mesure ou MAPA

Pr Azizi, chef du service de cardiologie HTA à l'APHP refait le point sur l'essentiel à retenir dans le dépistage, le diagnostic et l'intérêt des appareils Cuffless en médecine générale :