Cas clinique de la semaine 07 - Douleur de hanche

M. Jean, 72 ans, vous consulte en cette journée maussade d'hiver pour une douleur de la hanche droite apparue progressivement depuis 3 semaines. 

Il a été opéré d'une Prothèse Totale de Hanche (PTH) il y a 2 ans. La douleur est principalement inguinale et survient à la marche. 

La cicatrice est propre, il n'a pas de fièvre.

Il souffre d'HTA traitée par IEC (Périndopril 5mg) avec une TA équilibrée.

Quelle est votre conduite à tenir initiale ?

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux. En première intention, l'IRM est limitée par les artefacts métalliques générés par les composants de la prothèse (phénomène de susceptibilité magnétique), qui masquent précisément la zone d'interface os-prothèse et les tissus adjacents. Comme on le dit depuis toujours, ne cédez pas non plus à l'idée d'une IRM plus performante qu'une Rx standard. En orthopédie articulaire, tous les chirurgiens nous alertent sur un trop grand nombre de patients bénéficiant d'IRM sans avoir eu de radio standard au préalable. 

EBM & Recommandations 👉 Selon les recommandations de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, l'imagerie de première ligne reste la radiographie standard. L'IRM ne doit être envisagée qu'après un bilan standard normal pour rechercher une pathologie des parties molles (tendinopathie, bursite) si le diagnostic reste incertain !

Réponse B : Faux. Le terme "météo-sensible" n'a aucune valeur médicale face à une prothèse totale de hanche. Une PTH est censée être une articulation "oubliée". Une douleur qui apparaît après une période d'indolence (ici 2 ans après l'intervension) doit être considérée comme un signal d'alarme ! Y compris en hiver ...

EBM & Recommandations 👉 Tout changement dans le caractère indolore d'une PTH impose l'élimination systématique des "3 tueurs" de la prothèse : 

1. l'infection (précoce ou tardive par voie hématogène), 
2. le décèlement (mécanique ou septique) et 
3. l'instabilité. 

Négliger ce symptôme expose au risque de perte de capital osseux ou de choc septique.

Réponse C : Vrai C'est le "Gold Standard" du bilan initial en médecine générale.

Radiographie (Face bassin, Face et Profil de hanche) : Permet de vérifier l'absence de liseré clair (signe de décèlement), de migration des pièces, de calcifications péri-prothétiques ou d'usure du polyéthylène.

Bilan Biologique (NFS, CRP) : Indispensable pour éliminer une infection chronique ou "à bas bruit". Une CRP normale est un excellent signe de valeur prédictive négative, bien qu'elle ne l'élimine pas à 100%.

EBM & Recommandations 👉 La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise ce bilan systématique devant toute hanche prothésée douloureuse. Il permet d'orienter vers une cause mécanique (radio anormale, bio normale) ou inflammatoire/infectieuse (bio anormale).

Réponse D : Faux Initier des AINS sans diagnostic est dangereux dans ce contexte spécifique. Si la douleur est liée à une infection péri-prothétique, les AINS vont diminuer artificiellement la douleur et la fièvre, retardant le diagnostic. De plus, ils n'apportent aucune information étiologique.

EBM & Recommandations 👉 L'Evidence Based Medicine préconise de ne pas "éteindre le feu" biologique avant d'avoir documenté l'absence d'infection. Le traitement antalgique de palier 1 ou 2 est autorisé le temps du bilan, mais les AINS doivent être maniés avec prudence tant que l'intégrité de l'interface os-prothèse n'est pas confirmée.

Dr Thomas Goetzmann, chirurgien orthopédique, nous résume les drapeaux rouges à ne pas rater devant une douleur de hanche sur PTH !