Cas clinique de la semaine 23 - Palpitations en MG

M. A, 68 ans vous consulte en cette belle journée de Juillet car depuis quelques jours il se sent fatigué. Ce qui l'inquiète c'est qu'il est réveillé la nuit : 
"Docteur, en pleine nuit, je me réveille en sursaut avec le coeur qui tape dans la poitrine et je transpire beaucoup, comme si mon coeur voulait faire de l'exercice tout seul la nuit". 

Il a également remarqué que depuis la semaine dernière, quand il va chercher son pain le matin à la boulangerie, il y une côte à monter et il a plus de mal à la franchir. 

M. A est connu pour être sportif, en plus du vélo il pratique le tennis 3 fois par semaine. 

Il a un traitement par Valsartan dans le cadre d'une HTA bien équilibrée jusqu'à présent.

"Ma femme me dit que c'est parce que je bois trop de café, j'ai donc arrêté, je buvais 4 à 5 tasses par jour."

Le patient pèse 87Kg pour 178cm. Sa TA est de 110/67.

Vous pratiquez un ECG 12 dérivations, voici le résultat : 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT JUSTES ? 

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Faux. La caféine n'est PAS pro arythmogène. Un article récent le montre 👉 Coffee Consumption and Incident Tachyarrhythmias: Reported Behavior, Mendelian Randomization, and Their Interactions

Les patients en hypo ou hyperthyroïdie peuvent présenter des palpitations/arythmies. Chez un patient en hypothyroïdie, il faut se méfier d'un surdosage en L thyroxine.

L'alcool est arythmogène, comme le montre le "Holiday Heart Syndrome" (Voskoboinik 2016). L'arythmie due à l'alcool peut se manifester le lendemain (par exemple en raison d'une hypokaliémie subséquente).

La caféine est généralement considérée comme non arythmogène (Voskoboinik 2018), mais chez un petit nombre de personnes, elle peut provoquer des palpitations (comme dans cette étude de cas démontrant le phénomène). 

Mon astuce de cardiologue 💎 Pour les patients qui ont une prédisposition aux arythmies, tout stimulant (y compris la caféine) peut provoquer une arythmie...

Réponse B : Vrai. En MG, les palpitations sont des motifs fréquents et souvent bénins (angoisse par exemple). L'idée est de repérer dans cet océan de patients qui palpitent, ceux qui ont des causes cardiaques graves sous jacentes à suspecter. 

Face à des palpitations, le problème est donc de ne pas s'égarer dans l'océan des causes banales et de repérer les "îlots" de causes cardiaques nécessitant des investigations complémentaires. Il faut bien comprendre aussi que "palpitations" est souvent synonyme chez les patients de "risque vital". La réassurance est donc primordiale dans les causes banales. 

Voici les 6 questions que je me pose afin de séparer "le bon grain de l'ivraie" : 

1. Les palpitations débutent t'elles et se terminent-elles brutalement avec polyurie ou sueurs durant la crise ? 
2. Le patient est-il âgé de plus de 50 ans ?
3. Y a t'il des ATCD cardiaques chez le patient ou de mort subite dans la famille ? 
4. Y a t'il des SIGNES CARDIAQUES ASSOCIES : angor, dyspnée, syncope, lipothymie-vertige, 45 < FC < 120 bpm ? 
5. Y a t'il des SIGNES EXTRA CARDIAQUES ASSOCIES : Fièvre, amaigrissement, hyperthyroïdie
6. Y a t'il des prises récentes de MEDICAMENTS : anti arythmique, antidépresseur, neuroleptique, corticothérapie, ventoline, anti histaminique et substances pro arythmogènes : alcool, drogues ( amphétamines, cocaïne...) 

Si vous répondez "OUI" aux questions 3 et 4 : adressez le patient en urgence en consultation cardiologique. 

Si vous répondez "NON" à toutes ces questions, il s'agit de palpitations bénignes ne nécessitant aucune consultation ou investigations complémentaires. Ré assurer le patient car n'oubliez pas les palpitations sont toujours très anxiogène chez les patients. 

Réponse C : Vrai. Il s'agit du cas que décrit M. A ! Il se réveille la nuit avec des palpitations nocturnes et des sueurs. C'est un critère diagnostique pour nous orienter vers une fibrillation auriculaire (FA). 

D'une manière générale, la FA se découvre dans 3 grandes situations cliniques en fait : 

1. Asymptomatique (découverte fortuite) 
2. Symptômes : palpitations motif le plus fréquent 
3. Complications : AVC ischémique

Réponse D : Faux. Il s'agit d'une fibrillation atriale. 

Face à un ECG, il y a classiquement 5 critères à rechercher pour faire le diagnostic de FA :

1. Absence d’onde P sinusale ( astuce : on regardera D2 ou V1)
2. Cette onde P est remplacée par une trémulation de la ligne de base très irrégulière et anarchique et extrêmement rapide (350 à 600/min) (truc : on regardera V1).
3. Conduction anarchique de cette trémulation aux ventricules donnant des QRS irréguliers.
4. Critère mineur : Fréquence rapide
5. Critère mineur : QRS fins

⚠️ Une FA n’a pas obligatoirement une fréquence rapide et des QRS fins, ce sont des critères mineurs de la forme typique mais ils peuvent manquer !

Par contre, les 3 premiers critères sont, eux, majeurs et ne manquent jamais :

1. Pas d’onde P,
2. trémulation de la ligne de base
3. et QRS irréguliers.

Un piège est de se dire la fréquence est basse = ce n'est pas une ACFA...  

Un autre piège est de se dire les QRS sont larges, ce n'est pas une ACFA, en effet un patient peut avoir un bloc de branche associé ! 

Je vous explique dans cette courte video : 

• la différence entre flutter et FA, 
• les circonstances de découvertes classiques de la FA et les critères de gravité à éliminer d'emblée.