Cas clinique de la semaine 01 - Épaule traumatique aiguë

Vous êtes de garde et un patient de 64 ans, M. Decat, triathlète en loisir, vient vous consulter car il est tombé sur le moignon de l’épaule droite il y a 2 jours.

Depuis, il a des douleurs diffuses de l’épaule notamment au port de charges et des difficultés à l’élévation du membre au-delà de l’horizontal.

A l’inspection, on objective cette tuméfaction supérieure de l’épaule, le bras le long du corps, il a pu mobiliser son bras pour retirer son t-shirt mais avec des douleurs qu’il ne cache pas.

Il ne présente pas beaucoup d'antécédents hormis un tabagisme actif et surtout une acromioplastie à ciel ouvert bilatérale.

D’emblée, avant de débuter l’examen clinique, parmi ces réponses lesquelles vous paraissent justes ? 

Les bonne réponses sont : A, B.

Réponse A : Vrai. En effet, l'inspection montre une saillie en regard de la clavicule donc l'hypothèse d'une fracture du quart externe est plausible. 

Réponse B : Vrai. Cliniquement, une saillie en regard du 1/4 externe de la clavicule peut-être due aussi à une disjonction acromio-claviculaire. Finalement face à ce type de déformation, Il y a 2 grands diagnostics différentiels à avoir en tête : 

Retenons donc 👉 saillie au bord externe de la clavicule = Fracture du 1/4 externe de la clavicule OU disjonction acromioclaviculaire. 

Réponse C : Faux. Le signe de l’épaulette est en regard du bord LATERAL du moignon de l’épaule et le signe principale d’une luxation gléno-humérale est l’impotence totale du membre associée à des douleurs à la moindre mobilisation. Cela fait 2 jours que le patient est tombé... le tableau ne colle pas avec une luxation.

Mon tip de chir ortho 😉 : On a parfois tendance à prendre une saillie du 1/4 externe de l'épaule pour un signe de l'épaulette... On a tous retenu ce fameux signe de l'épaulette mais attention il n'est pas toujours présent dans les luxations et en plus on peut le confondre avec une saillie du 1/4 externe de la clavicule et s'orienter à tord vers une luxation gléno-humérale... 

A l'inspection le site de la déformation n'est pas tout à fait le même, regardez 👇

Si vous avez un doute partez de l'articulation sterno-claviculaire et suivez la clavicule... si la déformation est "pointée" par la clavicule et bien ce n'est pas un signe de l'épaulette... c'est une disjonction !

Réponse D : Faux. Il s’agit effectivement d’un mécanisme possible de ce type de fracture mais la saillie osseuse cutanée n’a pas de lien avec ce type de fracture finalement.

Mon 2ème tips de chir ortho 😉 : C'est de bien examiner les patients torse nu pour : 

1. Jugez de l'impotence fonctionnelle en regardant comment ils arrivent ou non à retirer leurs vêtements... 
2. Visualisez une déformation qui peut donc nous orienter vers le bon diagnostic !
3. Beaucoup de diagnostics, notamment neurologiques (amyotrophies sévère, déformation sous cutanée, hématomes) peuvent être évoqués à la simple inspection du membre.

Rien à voir avec le cas mais regardez ce patient que j'ai croisé en consultation 👇

On regarde derrière lui et bingo on voit une amyotrophie sévère du trapèze gauche post traumatique.