Cas clinique de la semaine 04 - Dr j'ai mal à la cheville

Madame L., 32 ans, sans antécédents médicaux particuliers, vient vous consulter en urgence ce lundi matin. Elle rapporte s'être tordu la cheville droite la veille au soir en jouant au basketball. 

Le mécanisme décrit est celui-ci : 

Elle a entendu un craquement au moment de l'accident et a ressenti une douleur intense et immédiate, l'empêchant de prendre appui sur son pied. 

À l'examen clinique, vous observez cette cheville :

La douleur est vive, les mobilités passives sont faibles et l'appui sur la cheville est quasi impossible. Elle n'arrive pas à faire le moindre pas sans aide.

Parmi ces réponses quelle serait votre démarche diagnostique prioritaire ?

La réponse bonne est C.

Réponse A : Faux, le protocole POLICE fait partie de la prise en charge initiale recommandée pour l'entorse de cheville. Cependant, face à des signes de gravité (craquement, douleur intense, impotence fonctionnelle immédiate, œdème immédiat, hématome immédiat), la priorité absolue est d'éliminer une lésion grave comme une fracture. La réévaluation à J10-J15 est importante, mais elle n'est pas la première étape face à ces signes d'alerte. Cette réponse est donc incomplète au final. 

Réponse B : Faux, l'échographie dynamique est un examen utile pour quantifier le grade des lésions ligamentaires et rechercher des diagnostics différentiels. Cependant, la première chose à faire face à des signes de gravité comme ici est d'éliminer une fracture ! L'échographie vient dans un second temps après la radiographie ou la décision de ne pas en faire basée sur les critères d'Ottawa

Réponse C : Vrai, les recommandations insistent sur la recherche des signes de gravité (craquement, impotence fonctionnelle immédiate, œdème immédiat, hématome immédiat). La chose la plus importante à faire ici est d'éliminer une fracture.

"Comme quand on traite une fibrillation atriale... c'est d'abord on anti coagule et après on réfléchit". 

Pour cela, il faut appliquer les critères d'Ottawa, qui incluent l'incapacité de prendre appui et de faire quatre pas. Si ces critères sont positifs, une radiographie est nécessaire en urgence. Cette réponse correspond donc à la démarche initiale recommandée face à des signes de gravité dans un mécanisme en inversion comme ici.

Réponse D : Faux, l'immobilisation par attelle semi-rigide est une option de traitement pour les entorses de cheville, notamment bénignes ou modérées. Cependant, débuter immédiatement une rééducation n'est pas le traitement initial standard, surtout en présence d'une douleur intense, d'un œdème et d'une impotence fonctionnelle marquée. De plus, la priorité est d'éliminer une fracture avant d'initier le traitement fonctionnel ou l'immobilisation spécifique. 

Que faire en 1ère intention résumé en une slide : 

Les critères d'Ottawa check list clinique en 10 sec et en musique : 

Que faire en 1ère intention au cab finalement ? Dr Jean Charles Giunta nous synthétise tout cela dans cette courte capsule video :