Cas clinique de la semaine 27 - Diarrhées de l'enfant

Vous recevez en consultation Jason âgé de 14 mois amené par sa mère inquiète devant une diarrhée depuis 2 jours. 

La maman vous explique que ses selles sont liquides comme de l’eau, sans sang ni mucus. Il n’y a pas de fièvre ni de vomissements. Il joue normalement et commence à avoir des difficultés à s’alimenter. 

Elle vous pose son fils sur la table d’examen et vous demande de faire quelque chose, car "il va bien finir par se déshydrater !"

Vous vérifiez le carnet de santé : 

• Naissance 39 SA P= 3.380 Kg - T= 51 cm - PC= 37 cm.
• Calendrier vaccinal ok
• Allaitement maternel arrêté à un mois
• Lait 1 de 1 à 6 mois puis lait 2 de 6 mois à un an
• Diversification tardive 7-8 mois débutée par légumes, farines vers 10 M
• Croissance pondérale +1 DS jusqu’à 6 mois puis fléchissement vers moyenne puis cassure à 10 mois à – 2 DS
• Croissance staturale + 1 DS puis à 8 mois – 1 DS

Votre examen clinique retrouve : 

• Un bon état général sans signe de dénutrition. 
• Ventre ballonné.
• P= 8.40 Kg (- 2DS) mais pas de poids récent - Taille = 77 cm (-0,4 DS) - PC 49 cm - IMC = 14,9. 
• Très bon développement psychomoteur. 
• Langue un peu sèche, pas de cernes, pas de pli cutané, réclame à boire et mouille bien ses couches. 

PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) BONNE(S) ? 


La bonne réponse est A. 

Réponse A : Vrai. 

1er adage 💎 : Le problème de la diarrhée aiguë est d'évaluer simplement sa GRAVITÉ et le problème de la diarrhée chronique est de trouver simplement sa CAUSE.

Diarrhée aiguë = gravité = déshydratation à évaluer et surveiller après l'instauration du traitement.

Pour estimer la gravité d'une diarrhée aiguë et comme souvent en médecine, il faut raisonner comme suit : 

1. Gravité selon les symptômes
2. Gravité selon la cause 
3. Gravité selon le terrain 

Le but, ici est de se dire "Ok, quels sont les critères simples, identifiables d'emblée, qui font qu'une diarrhée aigüe doit être adressée en urgence en centre hospitalier sans même rien mettre en place en ville ? 

Gravité selon le terrain : 

• Age < 6 mois ( A cet âge, la déshydratation peut survenir très très rapidement, nécessitant une surveillance hospitalière)
• ATCD de pathologie grave comme Mucoviscidose, drépanocytose (au sens où qq soit la diarrhée le risque est la décompensation de la pathologie grave plus que la diarrhée) 
• Ne pas oublier les facteurs socio-économiques (Si la famille ne peut pas appliquer les consignes l'enfant à cet âge est de fait en danger) 

Gravité selon la cause : 

• Syndrome Hémolytique Urémique => Sang dans les selles 
• Diarrhée au retour d'un voyage d'un pays tropical => Paludisme 

2ème adage 💎💎 : tout enfant qui a du sang dans les selles doit être adressé en centre hospitalier pour bilan.

Voilà, on voit bien ici que le terrain et la cause permettent sans faire d'examen particulier de repérer tout de suite des critères de gravité et donc d'hospitalisation 👍

Passons à la gravité selon les symptômes, comme dit + haut, l'urgence est la déshydratation puis la suite logique le choc hypovolémique.

Pour repérer une déshydratation chez l'enfant, il faut déjà savoir que c'est plus l'association de signes  qu'un seul pris séparément qui oriente vers une déshydratation. Un score peut vous aider : le score de GUARINO issu de la recommandation de 2017 sur les diarrhées aiguës de l'enfant. 

Ici, on voit que Jason avec sa langue un peu sèche tourne autour de 2. il est donc en déshydratation légère. Il n'a pas de sang dans les selles, ne revient pas de l'étranger et a > 6 mois sans ATCD. On va donc pouvoir le prendre en charge en ambulatoire 👍

Mon astuce de pédiatre sur le choc hypovolémique chez l'enfant : 

Chez l'adulte, on recherche une HypoTA, chez l'enfant c'est un piège ! L'hypoTA est très tardive et quasi pre mortem. Il faut rechercher : tachycardie, teint gris, agitation=> hypotonie, altération de la conscience, extrémités froides, mais ne pas surtout pas "attendre l'HypoTA" pour parler de choc. 

Comment en pratique évaluer la gravité, Dr Kieffer, pédiatre à Saint Dié, vous explique tout dans cette courte interview de synthèse : 

Réponse B, C et D : Faux. Explications. 

"Vous proposez en première intention un traitement par TIORFAN avec un régime anti diarrhéique et conseillez de reconsulter en l’absence d’amélioration clinique"  => LE SEUL traitement de 1ère intention à proposer en cas de diarrhée avant tous les autres est le Soluté de Réhydratation Oral SRO ! 

Comment prescrire le SRO ? 

SRO = Dans une GEA sans critère de gravité chez le nourrisson, le SRO doit être proposé et est remboursé jusqu’à 5 ans. 

👉 Commencer par 30 à 40 ml toutes les 10/15 minutes, conserver au réfrigératuer et donner frais. Réalimentation possible au bout de 4h si bonne tolérance. Possibilité de rajouter un peu de sirop en cas de prise difficile. Aucune limitation de quantité en l'absence de vomissements associés. Le SRO n'empêche pas la diarrhée et il est même fréquent qu'une selle liquide suive la prise immédaite par réflexe gastro-colique. Le but est de prévenir la déshydratation pas d'empêcher la diarrhée !

En cas de vomissements, débuter par des plus petites quantités 15-20 mL toutes les 10/15 min. 

"Vous remettez une ordonnance à la maman avec un examen des selles à réaliser (coprologie et virologie) si les diarrhées venaient à persister dans les prochains jours" => Aucun examen complémentaire à visée diagnostique n'est indiquée dans la GEA dans les premiers jours, si la diarrhée persiste, il fut réévaluer l'enfant et sa déshydratation et ne pas se focaliser sur l'étiologie ! Aiguë => déshydratation Chronique => Etiologie

"Vous proposez à la maman le passage à un lait sans lactose tant que les symptômes persistent avec ajout de probiotiques pour que Jason aille mieux plus rapidement" => Dans la diarrhée aiguë, il faut poursuivre l'alimentation normale pour apporter les protéines nécessaires à la cicatrisation épithéliale intestinale. Le lait habituel est donc poursuivi. 

Une préparation sans lactose n'est prescrite que si vous pensez à intolérance au lactose si la diarrhée persiste et là on passe dans le problème de la diarrhée chronique... 

Il n'y a pas d'étude pour recommander le régime "riz - pomme - pain" . 

Comment utiliser le SRO et quelle est la place des autres traitements (Racécadotril=Tirofan® et Diosmectite=Smecta® ...), Dr Kieffer vous explique tout dans cette courte video de synthèse :