Cas clinique de la semaine 32 - Contraception en MG

Mlle F. 16 ans (165cm, 55kg) se présente au cabinet, accompagnée de sa mère.

Elle a ses règles depuis 2 ans et ses cycles sont désormais réguliers. Elle présente quelques douleurs pelviennes au cours des règles mais cela ne l’empêche pas de se rendre en cours ni de participer aux activités sportives.

Elle présente une acné modérée sur le visage et le haut du dos. La discussion bien qu’axée initialement sur ses problèmes de peau se tourne rapidement sur une potentielle première contraception notamment motivée par la mère de la patiente.

L’examen clinique est normal. Elle affirme qu’elle ne fume pas et ne présente pas de migraine. Vous prenez sa TA qui est à 123/77. La mère vous confirme qu’il n’y a pas d’antécédents de maladies thromboemboliques dans la famille. Son dernier bilan biologique ne présente pas de dyslipidémie. 

QUE LUI PROPOSEZ-VOUS ?

Les réponses correctes sont A, B et C.

Réponse A : Vrai

Les premières relations sexuelles ont souvent lieu durant l’adolescence. La patiente doit être informée sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) par l'utilisation de préservatifs. Son utilisation est indispensable tant qu’une relation stable n’est pas établie avec un partenaire unique et qu’un test de dépistage pour le VIH et autres ISTs n’a pas été réalisé.

L'efficacité contraceptive des préservatifs étant inférieure à celle de la contraception hormonale ou du dispositif intra-utérin (DIU), la volonté d'éviter une grossesse tout en prévenant le risque d'IST incite à recommander l'utilisation simultanée du préservatif et d'une autre méthode contraceptive chez l'adolescente.

Réponse B : Vrai

Compte tenu des données scientifiques disponibles et au regard de l’existence d’alternatives, le service médical rendu par les COP dits de troisième génération sont insuffisants (avis de la Commission de la transparence, 2012). En conséquence, il convient de préférer les pilules de 1ère et 2ème génération les moins dosées en éthinylestradiol lors de la primo-prescription d’une contraception orale oestroprogestative.

Lors de la consultation de première contraception, le médecin doit tout de même présenter tous les modes de contraception possible :

• Méthodes hormonales
• Oestroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique)
• Progestatifs (pilule, implant sous-cutané, injection intramusculaire)
• DIU (au cuivre ou imprégné au lévonorgestrel)
• Méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides)
• Méthodes naturelles (retrait, abstinence périodique, auto observation)

👉 L'âge en lui-même ne limite pas le choix de la méthode de contraception, en dehors de la stérilisation à visée contraceptive autorisée uniquement pour les personnes majeures.

L'info du gyneco 💎 : 

En France, le moyen de contraception utilisé par les jeunes filles de 15-19 ans (baromètre Santé 2016) est :

• Une pilule dans presque 45 % des cas
• Une pilule et un préservatif dans 16 % des cas
• Un préservatif dans près de 30 % des cas

Tous les contraceptifs oestroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux. 

La majorité des contre-indications (présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose, facteurs de risque cardiovasculaires, migraine avec aura, cancers hormonodépendants, etc.) doivent être respectées quelle que soit la voie d’administration. 

Concernant le tabac, il constitue un facteur de risque vasculaire sur des décennies et une contre-indication à partir de 35 ans. Mlle F. ne présente donc pas de contre-indication à un traitement oestroprogestatif.

La pilule est facile d’utilisation et est adaptée dans ce cas précis. En effet, les contraceptifs oraux oestroprogestatifs (COP) sont parmi les moyens les plus efficaces (indice de Pearl < 1) pour la prévention des grossesses non désirées.

💡 On distingue les COP par génération :

1ère génération contenant comme progestatif de la noréthistérone. Triella, seule pilule de cette génération n’est plus commercialisée en France depuis février 2017.

2ème génération contenant comme progestatif du lévonorgestrel ou du norgestrel.

3ème génération contenant comme progestatif du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate.

4ème génération contenant comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Le bilan sanguin (cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun) n’est pas un préalable indispensable avant de débuter une contraception hormonale, sauf antécédents particuliers, et peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après son début. 

De même, selon l’ANSM, un bilan d’hémostase systématique avant la prescription d’un COP n’est pas nécessaire sauf en cas d’antécédents ou d’accidents vasculaires personnels ou familiaux.

N’oubliez pas de fournir toutes les informations nécessaires concernant : 

• Le mode d’emploi (prise quotidienne, toujours au même moment de la journée ; trouver avec l’adolescente les moyens d’une bonne observance (sonnerie sur le téléphone portable, etc.)
• L’efficacité (optimale et en utilisation courante)
• Les contre-indications
• Les risques (notamment risque thromboembolique) et les effets indésirables possibles (notamment sur l’acné et les règles)
• Autres avantages non contraceptifs
• Procédure pour l’instauration et l’arrêt
• Coût, remboursement…

Voici quelques questions fréquemment posées :

☝La prise de poids : pas de preuve de prise de poids sous pilule oestroprogestative, relation entre prise de poids et progestatifs seuls mal documentée

☝ L’acné : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale. Les pilules oestroprogestatives contenant du lévonorgestrel ou du norgestimate sont à privilégier.

☝ Le retour de la fertilité : est en général immédiat sauf après injection de progestatif où il peut prendre jusqu’à 12 mois

☝ L’impact sur les règles : amélioration possible des dysménorrhées sous pilule oestroprogestative, risque de trouble des règles (aménorrhée, spotting) sous contraception hormonale.

L'info pharmaco 💊 : 

Tous les contraceptifs oraux présentent des interactions médicamenteuses avec les inducteurs enzymatiques pouvant diminuer l’efficacité contraceptive de la pilule pendant le traitement et un cycle après l’arrêt du traitement : 

• le millepertuis (disponible sans prescription), 
• certains antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, oxcarbazépine, rufinamide, topiramate), 
• certains antibiotiques antituberculeux (rifabutine, rifampicine),
•  la griséofulvine, le bonsentan, le modafinil, le vémurafénib et les antirétroviraux.

Concernant la contraception d’urgence, il conviendra également d’informer sur :

La conduite à tenir en cas d’oubli de pilule, de non-utilisation ou de rupture d’un préservatif et sur les méthodes de rattrapage possibles, et la nécessité de surveiller la survenue des prochaines règles et, en cas de doute, réaliser un test de grossesse et consulter

Les délais d’utilisation des différentes méthodes, leur mode d’utilisation et les possibilités d’accès (gratuité et anonymat en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centre de planification ou d’éducation familiale de la contraception d’urgence)

La prescription à l’avance d’une contraception d’urgence orale est possible et est à évaluer au cas par cas

Réponse C : Vrai

Une femme qui consulte pour une première demande contraceptive doit pouvoir bénéficier d’une consultation uniquement dédiée à ce motif, quel que soit son âge. Dans ce cas présent, l’adolescente pourra s’exprimer plus librement sans pression ni peur du jugement de sa mère.

Vous pourrez programmer une consultation ultérieure où un examen gynécologique pourra être réalisé. L’examen gynécologique (avec frottis) est indiqué chez les jeunes filles qui ont déjà eu des rapports sexuels, il n'est cependant pas obligatoire en l'absence de symptômes.

Pour donner suite à la mise en place d’une première contraception, faites un suivi à 3 mois puis généralement une consultation par an si l’adolescente va bien, plus souvent et autant que nécessaire en cas de difficultés rencontrées avec sa contraception ou de symptômes évoquant une complication. Vous pourrez ainsi réévaluer chaque année l’adéquation entre la situation personnelle de la jeune fille et son mode de contraception et lui rappeler les autres méthodes possibles dans sa situation.

Réponse D : Faux

Les contraceptifs oraux oestroprogestatifs de 3ème et de 4ème génération exposent à un risque accru d'accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel. Ils ne sont pas indiqués en première intention.

Pour rappel, voici les recommandations de prise en charge de l’acné chez une femme souhaitant un oestroprogestatif à visée contraceptive :

• 1e intention : lévonorgestrel (2ème génération)
• 2e intention : norgestimate (assimilé 2ème génération, seul ayant l’AMM contraception chez la femme présentant une acné)
• 3e intention : l’association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (Diane 35 et génériques) peut être envisagée en concertation avec le gynécologue.

N’hésitez pas à consulter notre Fiche Reco dédiée à l’acné 👉 https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/dermatologie/acne