Comme chaque mois, vous vous rendez en visite chez Monsieur L., 78 ans., ancien maître d'œuvre. Il est veuf et vit seul dans une maison avec un étage. Il a une fille qui vit à La Réunion et une aide ménagère une fois par semaine.

Ses antécédents sont HTA, FA, insuffisance cardiaque stade II NYHA, dépression, SAOS appareillé, PTG bilatérales.

Traitement habituel : Lodoz 10/6,25 (bisoprolol/hydrochlorothiazide), 1 le matin, Xarelto 20 (rivaroxaban), 1 le matin, Zoloft 50 (sertraline), 1 le matin,  Paracétamol 1g, 1 matin, midi et soir, Lexomil (bromazépam), ¼ si anxiété.

Aujourd'hui, cependant, un imprévu se présente : Monsieur L. n’ouvre pas la porte ni ne répond au téléphone. Prenant l'initiative de passer par la porte arrière fort heureusement déverrouillée, vous pénétrez dans le pavillon. Vous découvrez finalement Monsieur L. allongé dans son lit. Il vous fixe d'un air étonné ; il ne vous reconnaît pas alors que vous le suivez depuis plusieurs années. 

Monsieur L. est calme. Votre interrogatoire révèle une désorientation temporo-spatiale marquée. Sa tension est à 11/6, FC 45 bpm, température 36.3°C, saturation en air ambiant 96%. À l’examen, il parait légèrement déshydraté, vous n’observez pas de signe de focalisation neurologique, ne palpez pas de globe urinaire. Monsieur L. s’oppose au toucher rectal. Le reste de l’examen est sans particularité.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LAQUELLE EST JUSTE ? 

La bonne réponse est D. 

Réponse A : Faux. La confusion aiguë est toujours une urgence, diagnostique et thérapeutique.

Réponse B : Faux. Selon les recommandations HAS en cours, il faut réaliser un MMSE dès que l’état du patient le permet afin de disposer d’un score de référence au cours de cet épisode. 

Réponse C : Faux. Le scanner cérébral n’est pas systématique. Il est recommandé en seconde intention en cas de :

• Signes de localisation neurologique.
• Suspicion d’hémorragie méningée.
• Traumatisme crânien, même mineur.

Réponse D : Vrai. La glycémie est un examen nécessaire en cas de confusion. Une bandelette urinaire et un ECG sont aussi pertinents mais, devant une confusion aiguë, il est absolument crucial de rechercher une cause iatrogénique donc de vérifier les médicaments du patient. Dans le cas de Monsieur L., bétabloquants, ISRS et benzodiazépines sont à risque de déclencher une confusion.

Mon astuce de gériatre 💎 : Toujours évoquer une cause iatrogène devant une confusion aiguë et systématiquement rechercher les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques. 

👉 Les médicaments anticholinergiques aggravent les troubles cognitifs et cardiovasculaires, décompensent le glaucome et provoquent une rétention des urines et des selles.

👉 Une activité anticholinergique est présente dans de nombreux médicaments dont la cible principale n’est pas le système végétatif

👉 Les médicaments anticholinergiques sont à éviter dans la mesure du possible chez les patients âgés

Tableau HAS des principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustive) :

La confusion : formes et pièges cliniques (hyper versus hypoactif) et réflexes à avoir en 1 min, c'est dans cette courte video 👇

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