Madame C, 41 ans, vous consulte pour la deuxième fois en tant que nouveau médecin référent. 
"Docteur, j'ai souvent eu mal à la tête, on m'a dit que c'était des migraines, mais depuis deux jours les douleurs deviennent super fortes, même l'Efferalgan codéiné ne fait plus effet. Tenez, hier j'ai demandé à quitter le travail plus tôt tellement je ne tenais plus, j'avais trop mal !"

Mme C. a déjà consulté d'autres médecins pour ses céphalées. Elle a notamment consulté dans une télécabine en pharmacie il y a 2 semaines à la sortie de son travail. Le collègue qui a réalisé la consultation lui a renouvelé son ordonnance d'Efferalgan codéiné. Mme C. avait le sentiment qu'on ne la prenait pas au sérieux. 

Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical. Elle est mariée, a deux enfants. Elle est responsable ressources humaines dans une entreprises de 150 salariés. "On parle de restructuration en ce moment dans la boîte" dit-elle. Mme C. est fumeuse d'environ 10 cigarettes par jour. Elle boit 5 cafés le matin, elle boit de l'alcool occasionnellement en soirée avec ses ami(es).

Parmi ces questions à l'interrogatoire, dans cette situation clinique, la(les)quelle(s) vous semblent utiles ? 

Les réponses A,C et D sont justes.

Réponse A = Une céphalée d'emblée maximale est ce qu'on appelle le "coup de tonnerre dans un ciel serein" => il constitue une urgence et doit faire appeler le SAMU pour prise en charge hospitalière en urgence. Les patients décrivent une douleur atroce à 10/10 et souvent disent "C'est comme si j'avais pris un énorme coup dans la tête".

Réponse B : Vu le contexte, cette question est peu utile, mais tout de même c'est l'occasion de répéter que la notion de traumatisme chez le sujet âgé et/ou sous anticoagulant ou alcoolique doit nous faire penser à l'hématome sous dural chronique même en cas de trauma minime.

Réponse C : C'est une bonne question à poser chez le patient déjà céphalalgique, le changement des caractéristiques habituelles de la céphalée doit faire évoquer une céphalée secondaire.

Réponse D : Localiser une céphalée peut nous aider dans le diagnostic étiologique. On pense par exemple aux céphalées d'origine ORL qui touchent le front en barre, ou qui irradient dans les dents. Ces céphalées ORL sont classiquement associées à des signes de dysfonctionnement nasal (rhinorrhée, obstruction, anosmie, épistaxis) et augmentent tête penchée en avant et au fur et à mesure de la journée (recrudescence vespérale). Voici un tableau indiquant les localisations des céphalées les plus fréquentes : 

Voici comment j'aurais répondu au QCM : 

Mes commentaires de neurologue 💎 : 

Lors d'une première consultation pour céphalées, notre rôle de médecin tout particulièrement en 1er recours est, je pense, d'identifier les drapeaux rouges orientant vers une cause secondaire à cette céphalée. On sépare en effet les céphalées en 2 groupes : 

1. Céphalées primaires => causes bénignes >95% des cas => pas d'examen complémentaire 
2. Céphalées secondaires => causes potentiellement graves et/ou urgentes => adressage en urgence au CH ou imagerie selon les cas.

Les céphalées primaires sont les céphalées de Tension, les Migraines et les Clusters. "TMC" (Moyen mnémotechnique : pensez à la chaîne de télévision : TéléMonteCarlo) 😉

Pour vous représenter votre consultation de patients céphalalgiques, imaginez un océan de céphalées bénignes et des petits îlots de céphalées secondaires potentiellement graves et/ou urgentes. Les drapeaux rouges sont les balises vous annonçant les îlots de céphalées secondaires...

👉 Comment REPERER ces îlots ? A l'aide donc,  des drapeaux rouges que voici : 

Les drapeaux rouges sont ceux décrits par l'acronyme anglo-saxon "SNNOOP10"  : 

Cet acronyme "SNNOOP10" a fait l'objet d'une publication d'évaluation récente et constitue l'outil le plus efficace pour repérer les céphalées secondaires. Pour lire cet article (si vous le souhaitez, ce n'est pas indispensable pour la suite du cas clinique), cliquez sur l'image ci dessous : 

Retrouvez moi dans cette vidéo 👉

Mon astuce de neurologue 💎 : 

Le patient céphalalgique va vous prendre du temps en consultation (30 minutes). Bien que la très grande majorité des céphalées soient primaires-bénignes, les patients sont quasiment tous très inquiets à l'idée d'avoir une tumeur au cerveau lors d'une consultation pour 1ère crise. Il faut le savoir, et ils peuvent quitter votre consultation insatisfaits si cette crainte spécifique n'est pas évoquée. Parlez en à votre patient, expliquez pourquoi vous ne demandez pas d'imagerie ni d'avis spécialisé ... cela participera grandement à sa prise en charge. En effet en disant, explicitement, que vous ne retenez pas cette hypothèse, vous contribuerez à le rassurer. 

La pression des patients et de la société en général qui accordent plus d'importance aux technologies modernes qu'à une évaluation clinique pertinente est regrettable, à un coût financier important et engendre souvent une prise en charge iatrogène. Dans les pays anglo-saxons, ce phénomène est appelé VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology). Au delà de l'acronyme amusant, ne sous estimons pas l'impact que peut avoir la découverte d'un incidentalome asymptomatique pour les patients...