Cas clinique de la semaine 12 - BPCO

Vous recevez dans votre cabinet Mr M. 67 ans, que vous suivez pour une hypertension artérielle sous PERINDOPRIL, suite à une hospitalisation lorsqu’il était en vacances en Savoie il y a 1 mois. Il vous dit qu’il a présenté une « infection qui est tombée sur les bronches » et devant la persistance de la toux, il a réalisé une radiographie des poumons qu’il vous tend :

Cette radiographie vous évoque :

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux. La pneumonie se définit radiologiquement par une condensation alvéolaire systématisée : opacité homogène, à limites nettes, respectant une topographie lobaire ou segmentaire, souvent associée à un bronchogramme aérien (bronches visibles en noir au sein de l'opacité blanche). 

Exemple de condensation avec bronchogramme aérien : 

Ici, aucun de ces éléments n'est présent 👉 Le cliché montre au contraire une hyperclarté diffuse des deux champs pulmonaires avec des coupoles basses et des côtes horizontales, en parfait contraste avec l'aspect d'une pneumonie. 

RP originale 👇

RP annotée 👇

En pratique, une pneumonie s'accompagne presque toujours de fièvre ≥ 38°C, de toux productive récente et d'un syndrome infectieux clinique — des éléments absents ici.

Tips ☝ :

Critères radio d'une pneumonie : condensation alvéolaire systématisée, bronchogramme aérien.

À ne pas confondre avec : atélectasie (rétraction), OAP (opacités bilatérales périhilaires), épanchement pleural (ligne de Damoiseau).

Réponse B: Vrai. La radiographie de Mr M. présente les 4 signes cardinaux de distension thoracique liés à l'emphysème :

1. hyperclarté du parenchyme (destruction alvéolaire → air piégé), 
2. aplatissement des coupoles diaphragmatiques (hyperinflation chronique), 
3. horizontalisation des côtes (cage thoracique figée en inspiration) et 
4. élargissement des espaces intercostaux. cf radio illustrée au dessus. 

Ces signes traduisent un emphysème, complication fréquente de la BPCO. Attention ! la radio seule ne confirme pas le diagnostic — elle oriente seulement. 

Chez ce patient fumeur de 67 ans hospitalisé pour probable exacerbation (il y a un mois) le diagnostic de BPCO doit être au premier plan.

Réponse C : Faux, la décompensation cardiaque gauche (OAP) présente à la radio une sémiologie distincte et reconnaissable. On recherche : cardiomégalie (rapport cardiothoracique RCT > 0,5 mesuré sur un cliché PA en inspiration), opacités péri-hilaires en ailes de papillon, lignes de Kerley B (opacités horizontales périphériques < 2 cm, témoins d'œdème interstitiel), et épanchements pleuraux bilatéraux prédominant à droite.

☝ Attention : BPCO et insuffisance cardiaque peuvent coexister — elles partagent la dyspnée et la toux. Le doute imposerait un ECG, un BNP/NT-proBNP et une échographie cardiaque dans ce cas.

Réponse D : Faux. 

Une radiographie thoracique normale se caractérise par des coupoles diaphragmatiques arquées et bien visibles, des côtes à orientation oblique descendante, un parenchyme pulmonaire de densité homogène avec une vascularisation visible jusqu'aux 2/3 externes, et un rapport cardiothoracique < 0,5. Ici, les 4 signes de distension sont présents et constituent une anomalie radiologique significative.

☝ Attention : Une radio dite « normale » n'exclut pas une BPCO débutante => Limite de la radio : sensibilité < 50% pour la BPCO débutante. La spirométrie reste indispensable et ne peut pas être remplacée par la radiographie. 

👉 En pratique, tout fumeur de plus de 40 ans avec dyspnée ou toux chronique doit bénéficier d'une spirométrie, même si la radio est normale.

En 2026, comment se définit la BPCO, quelle est la différence fondamentale entre BPCO et emphysème, la BPCO est-elle encore sous diagnostiquée, réponses avec Dr Paulin Fra, pneumologue au CHU de Saint Etienne dans cette courte video :