Cas clinique de la semaine 10 - Asthme en MG

Vous recevez en consultation Mme T. 37 ans, en surpoids, tabac 20 PA, que vous suivez pour une hypertension artérielle et un asthme évoluant depuis l’enfance traité par SYMBICORT 400/12 µg 2 bouffées matin et soir. Elle vous dit qu’elle présente depuis 2 jours des difficultés à respirer suite à la garde d’enfants en bas âge, et ne cédant pas à la prise itérative de SYMBICORT (plus de 10 bouffées par jour). Ce jour, elle est tachypnéique 30/min, et a du mal à finir ses phrases.

Au vu du tableau clinique, que faites-vous ? 

La bonne réponse est C.

Cette situation clinique est un cas d'école de l'Asthme Aigu Grave (AAG) ou, du moins, d'une exacerbation sévère menaçant le pronostic vital immédiat.

En tant que médecin généraliste, votre rôle est ici le tri et l'orientation en urgence.

Comment analyser cette situation : les "Red Flags" => les critères de gravité à identifier tout de suite face à un patient présentant un asthme non stabilisé.

Avant de commenter les réponses, identifions pourquoi cette patiente est en danger :

• Signes de lutte et d'épuisement : fréquence respiratoire à 30/min (tachypnée sévère) et difficulté à finir ses phrases (signe de gravité extrême indiquant une capacité vitale effondrée).
• Échec du traitement de secours : plus de 10 bouffées de SYMBICORT (formotérol/budésonide) sans amélioration.
• Terrain à risque : tabagisme actif, surpoids et traitement de fond déjà en palier élevé (asthme difficile à contrôler).

Réponse A : Faux. Pourquoi c'est une erreur de stratégie : le SYMBICORT® est efficace pour les exacerbations légères à modérées. Ici, la patiente a déjà largement dépassé les doses maximales recommandées !

Le piège : augmenter encore les doses inhalées sur un arbre bronchique obstrué et inflammatoire est inefficace.

Le risque : perdre un temps précieux alors que la patiente nécessite une corticothérapie systémique et une bronchodilatation par nébulisation (plus puissante que l'inhalateur).

Quel est le rationnel donné par le GINA : Global Initiative For Asthma en novembre 2025 ? 👉

📘 GINA 2025 : Box 9-4 => Une fréquence respiratoire > 30/min, une SpO2 < 90 %, l'utilisation des muscles accessoires et l'incapacité à finir ses phrases définissent une exacerbation SÉVÈRE. Le traitement en ville est insuffisant. Les critères GINA d'hospitalisation en urgence sont clairement réunis ici.

Réponse B : Faux, la réalisation d'une spirométrie est même une contre-indication ! La spirométrie (EFR) est un examen de repos. Elle demande un effort expiratoire intense et prolongé que la patiente est physiquement incapable de fournir (elle ne peut même plus parler).

De plus, elle ne vous apporterait rien de nouveau : le diagnostic d'exacerbation est clinique, mesurer précisément le VEMS n'apporte rien à la prise en charge d'urgence.

Note sur le DEP : si vous vouliez un chiffre, seul le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) au peak-flow pourrait être tenté, mais devant des signes de gravité évidents (difficulté à parler), il est même recommandé de ne pas perdre de temps avec cette mesure et de traiter immédiatement.

Réponse C : Vrai ! En effet, la patiente présente des critères d'hospitalisation immédiate selon les recommandations SPLF/GINA.

Signes cliniques de gravité :

• Fréquence respiratoire ≥ 30/min, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (impliquée par la difficulté à parler).
• Échec de la prise en charge initiale : absence de réponse aux bêta-2 mimétiques d'action rapide inhalés.

Risque vital : le transport doit se faire en SAMU (SMUR) et non par ses propres moyens ici.

Réponse D : Faux, la prescription d'aérosols et de corticothérapie à domicile est une erreur de sécurité. Bien que la corticothérapie orale (0,5 à 1 mg/kg) et les aérosols soient le traitement de l'exacerbation, l'état de cette patiente impose une surveillance continue. En effet, l'instabilité d'une patiente à 30 de FR peut la faire décompenser brutalement (pneumothorax, épuisement diaphragmatique, trouble du rythme sur hypoxie).

Dr Pauline Fra, pneumologue à Saint-Étienne, nous explique dans cette courte vidéo comment faire pour REPERER une situation d'urgence chez le patient asthmatique :

Traitement de la crise pour le patient : fin du tout SABA ! (Salbutamol) +++ 👉

Traitement de la crise à avoir au cabinet de MG 👉